趙陽，高暉，馮晨秋，劉佳佳，婁鳳蘭

(山東大學 護理學院，山東 濟南 250012)

·論著·

急性冠脈綜合征患者的知識、態(tài)度和信念水平在抑郁應對中的作用

趙陽，高暉，馮晨秋，劉佳佳，婁鳳蘭

(山東大學 護理學院，山東 濟南 250012)

目的探討急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)患者的知識、態(tài)度和信念水平在抑郁情緒和應對方式之間的中介效應，為ACS患者的健康教育提供理論依據(jù)。方法采用方便抽樣法選取2012年6-9月在山東省濟南市4所三級甲等醫(yī)院心內科住院的ACS患者177例，采用一般資料問卷、患者健康問卷、ACS反應指數(shù)量表和特質應對方式問卷對患者進行調查。結果ACS患者健康問卷平均得分為(4.72±4.72)分，應對方式中積極應對和消極應對的平均得分分別為(20.92±5.93)和(33.39±7.00)分，反應指數(shù)量表中知識、態(tài)度、信念各維度平均得分分別為(12.05±2.86)、(14.32±3.03)、(22.71±3.81)分。ACS患者抑郁、反應指數(shù)、應對方式之間存在相關性。知識水平在積極應對和抑郁中起到部分中介效應，在消極應對和抑郁中起到完全中介效應，中介效應依次為0.04和0.03，分別占總效應的35.74%和60.62%。結論在應對方式對抑郁情緒的作用中，有一部分是通過知識水平來實現(xiàn)的；因此，通過針對性的健康教育提高ACS患者的知識水平有利于患者采取積極應對的方式以緩解抑郁情緒。

急性冠脈綜合征；知識；應對方式；抑郁；中介效應

[Nurs J Chin PLA,2014，31(8)：1-5]

近年來，抑郁情緒和心血管疾病之間的相互關系越來越受到人們的關注，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者抑郁情緒與應對方式[1-5]之間的關系也得到了中外研究者的廣泛證實。而根據(jù)“知-信-行”(knowledge，attitude，belief of practice，KABP或KAP)理論，知識、態(tài)度和信念水平是行為改變的必要條件。相關研究[6-9]也表明，ACS患者知識、態(tài)度和信念水平的提高可促使其采取積極健康的應對方式，如按時就醫(yī)、主動參與出院后的康復治療等。另外，冠心病患者的相關研究[10-13]顯示，通過對患者進行健康教育等，可增強其知識、態(tài)度和信念水平，從而降低其抑郁的發(fā)生率。因此我們推測，在應對方式改善抑郁情緒的環(huán)節(jié)中，可能有一部分是通過知識、態(tài)度和信念水平來實現(xiàn)的。本研究旨在分析ACS患者知識、態(tài)度和信念水平在抑郁情緒和應對方式之間的中介效應。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2012年6-9月在山東省濟南市4所三級甲等醫(yī)院心內科住院的ACS患者。納入標準：符合2004年美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會(American College Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA)制定的ACS相關診斷標準；具備基本的理解能力和語言表達能力；愿意參加本研究。排除標準：心功能紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)分級Ⅳ級；存在意識障礙、認知功能障礙等，不能配合完成問卷；原有焦慮癥、抑郁癥等精神障礙；不愿參加本研究。最終納入177例ACS患者，其中男117例(66.10%)，女60例(33.90%)；年齡29～86歲，平均(62.85±10.84)歲；文化程度：文盲20例(11.30%)，小學39例(22.03%)，初中47例(26.55%)，高中及以上71例(40.11%)；居住地：城市123例(69.50%)，郊區(qū)31例(17.51%)，農村23例(12.99%)；住院天數(shù)1～40 d，平均(11.29±5.32)d。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷 為自行編制，包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類型、居住地、住院天數(shù)等,以了解ACS患者的社會人口學基本特征和疾病相關資料。

1.2.1.2 患者健康問卷(patient health questionnaire-9，PHQ-9) 該問卷可了解患者過去2周內受到包括興趣缺乏、心情低落等問題困擾的程度，共9個條目，采用0～3分評分(0分=完全不會，1分=幾天，2分=一半以上的日子，3分=幾乎每天)，總分范圍0～27分，分值5、10、15、20分別代表輕度、中度、中重度、重度抑郁分界值。卞崔東等[14]相關研究顯示，其Cronbach α系數(shù)為0.86、靈敏度為0.91、特異度為0.97、Kappa值為0.88，提示具有較好的內部一致性和效標效度。

1.2.1.3 ACS反應指數(shù)(acute coronary syndrome response index，ACSRI)量表 包括知識、態(tài)度和信念3個維度共33個條目：知識維度包含21個條目，采用二分制計分，“是”記1分，“否”記0分，條目1、3、7、9、15、19須反向計分；態(tài)度和信念維度分別包含5個、7個條目，均采用Likert 4級評分法，1～4分代表“完全不肯定”到“非?？隙ā被颉巴耆狻钡健巴耆煌狻薄ao等[15]相關研究顯示，ACS反應指數(shù)量表的Cronbach α系數(shù)為0.81，知識、態(tài)度和信念維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.79、0.87、0.71。

1.2.1.4 特質應對方式問卷(trait coping style questionnaire，TCSQ)[16]共20個條目，積極應對(positive coping,PC)和消極應對(negative coping，NC)兩個維度各包含10個條目，所有條目在各自因素上的負荷均>0.45，NC和PC的Cronbach α系數(shù)分別為0.69和0.70，重測相關系數(shù)分別為0.75和0.65。該問卷采用Likert 5級評分法，“肯定不是”、“偶爾是”、“有些時候是”、“相當多的時候是”、“肯定是”分別計1～5分，各維度總分為0～50分。積極應對得分越高表明越多采用積極應對方式，消極應對得分越高表明越多采用消極應對方式。

1.2.2 資料收集 研究人員經過統(tǒng)一培訓，采用統(tǒng)一指導語，向患者說明研究的目的和意義，征得其知情同意后，現(xiàn)場發(fā)放問卷。對于不能自行完成問卷的患者，由研究人員統(tǒng)一詢問作答并客觀記錄?，F(xiàn)場回收問卷，及時核對，糾正漏填或填寫不清的項目。共發(fā)放問卷180份，回收有效問卷177份，有效回收率為98.33%。

圖1 中介效應分析圖

2 結果

2.1 ACS患者抑郁、反應指數(shù)、應對方式情況 177例ACS患者的PHQ-9平均得分為(4.72±4.72)分，其中輕度、中度、中重度及重度抑郁者分別為55例(31.07%)、20例(11.30%)、7例(33.95%)、1例(0.56%)。ACS反應指數(shù)量表的得分情況為：知識(12.05±2.86)分、態(tài)度(14.32±3.03)分、信念(22.71±3.81)分。從表1可見，ACS患者積極應對得分低于常模分數(shù)[16]，消極應對得分高于常模分數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 ACS患者應對方式得分與常模比較分)

2.2 ACS患者抑郁、反應指數(shù)、應對方式的相關分析 從表2可見，ACS患者抑郁、反應指數(shù)、應對方式之間存在相關性。

表2 ACS患者抑郁、反應指數(shù)、應對方式得分相關分析(r)

a:P<0.05，b：P<0.01

2.3 ACS患者知識水平在應對方式和抑郁之間的中介作用 按照中介效應分析步驟，對抑郁、反應指數(shù)、應對方式的回歸系數(shù)依次進行檢驗，結果見表3。第一步檢驗結果顯示：回歸系數(shù)c均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明應對方式得分與抑郁得分顯著相關；第二步檢驗結果顯示： M1-X1、M1-X2和M2-X2的回歸系數(shù)a均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，M2-X1、M3-X1和M3-X3的回歸系數(shù)a均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第三步檢驗結果顯示：X1-M2-Y、X2-M2-Y、X1-M2-Y和X2-M2-Y的回歸系數(shù)b均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，X1-M1-Y、X2-M1-Y、X1-M3-Y和X2-M3-Y的回歸系數(shù)b均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。X1-M2-Y的回歸系數(shù)a、b均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明信念水平在積極應對和抑郁情緒間的中介效應不顯著。對系數(shù)a、b至少有一個不顯著的項目做Sobel檢驗，即對X2-M2-Y、X1-M3-Y和X2-M3-Y進行Sobel檢驗，結果顯示：Z值分別為0.57、-1.53和0.90，P值分別為0.72、0.06和0.82，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明態(tài)度和信念水平在應對方式和抑郁情緒間的中介效應不顯著。X2-M1-Y的回歸系數(shù)c’不顯著(P>0.05)，X1-M1-Y的回歸系數(shù)c’顯著(P<0.05)，說明知識水平是積極應對和抑郁情緒的不完全中介效應，是消極應對和抑郁情緒的完全中介效應。中介效應大小為，中介效應與總效應之比用/(+?c)來表示。X1-M1-Y和X2-M1-Y中知識水平的中介效應分別為0.04和0.03。知識水平在積極應對和抑郁間的中介效應占總效應的35.74%，即積極應對方式對抑郁的效應中有35.74%是知識水平的間接效應；知識水平在消極應對和抑郁間的中介效應占總效應的60.62%，即消極應對方式對抑郁的效應中有60.62%是知識水平的間接效應。

3 討論

3.1 ACS患者的抑郁情緒、應對方式和反應指數(shù)水平 ACS作為一種軀體性壓力源，可引起患者產生包括焦慮、抑郁等在內的一系列情緒反應。國內外相關研究發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒在ACS患者中較為突出：劉梅顏等[18]研究結果顯示，ACS患者入院時伴抑郁癥狀者占78.91%(101/128)，明顯高于穩(wěn)定性冠心病患者和普通患者；Huffman等[19]研究發(fā)現(xiàn)，15%的心血管疾病患者伴有抑郁癥狀(明顯高于普通人群的4%～5%)。本研究中PHQ-9≥5分者83例，即46.9%的ACS患者伴有不同程度的抑郁情緒，這一結果與其他研究結果的差異可能與樣本量和測量工具的不同有關。同時，ACS患者積極應對得分明顯低于正常人群，消極應對得分明顯高于正常人群，表明患者較多采用消極應對方式，較少采用積極應對方式。這一研究結果與之前的相關研究[1，20]結果一致，即ACS患者與正常人群相比較多采用回避、屈服等消極應對方式。此外，De Fazio等[4]的研究進一步表明，應對方式是預測ACS患者消極情緒的因子之一。

表3 反應指數(shù)的中介效應依次檢驗結果

a:P<0.05，b：P<0.01

ACS患者抑郁、反應指數(shù)、應對方式得分的相關分析結果顯示，抑郁情緒與積極應對得分呈負相關，與消極應對得分呈正相關，這一結果與之前的相關研究[1-5]結果一致。采取消極應對方式的ACS患者，大多不愿接受患病的現(xiàn)實、不主動去醫(yī)院就診、不配合醫(yī)護人員的治療，且不及時糾正不良的生活習慣。這些行為有損于患者的身心健康，從而促使抑郁的發(fā)生。另外，抑郁主要表現(xiàn)為“知-情-意”3個維度的活動降低，即情緒低落、思維遲緩、意志活動減退，因此，ACS伴抑郁情緒的患者較多采取消極應對的方式。其次，相關分析結果顯示：積極應對得分與知識、態(tài)度得分呈正相關，與信念得分呈負相關；消極應對得分與知識、態(tài)度得分呈負相關，與信念得分呈正相關。ACS患者的知識、態(tài)度、信念和行為之間存在著因果關系，并且在實踐過程中，獲得疾病相關知識、樹立積極正確的態(tài)度和信念，有利于患者采取積極健康的行為。另外，本研究結果還表明，與疾病相關的知識、態(tài)度、信念水平越低，患者越容易出現(xiàn)抑郁情緒，與以往的研究結果[10-13]一致。

3.2 ACS患者的知識水平在抑郁應對中的作用 中介效應分析結果顯示：知識水平在積極應對和抑郁情緒中起到部分中介效應，在消極應對和抑郁情緒中起到完全中介效應；而態(tài)度和信念水平在應對方式和抑郁情緒中的效應不顯著。這種在積極和消極應對方式上效應的差異，可能是由于特質應對方式問卷中消極應對的病因學意義大于積極應對[16]?！爸?信-行”理論指出，知識是形成積極健康的態(tài)度和信念、從而改變健康相關行為的基礎，是態(tài)度、信念和行為改變不可缺少的條件[21]。因此，只有當患者了解疾病相關知識(如誘因、治療、轉歸等)、建立正確的態(tài)度和信念后，才能主動采取有利于健康的行為，改變危害健康的行為。ACS患者的知識水平可促使其產生相應的行為意愿，并采納相應的應對方式。Cossette等[9]針對242例ACS患者進行了為期6周的隨機對照干預研究，結果表明：通過對實驗組患者進行健康教育，可提高其疾病相關知識水平，從而使其比對照組更為積極地參與出院后的康復治療。另外，以往研究[10-13]表明，ACS患者知識水平的提高可緩解其疾病不確定感、焦慮和抑郁等負性情緒。Mckinley等[6]對3522例冠心病患者進行了為期12個月的隨機對照研究，結果也表明高度焦慮與缺乏知識、信念有關。因此，知識水平不僅影響患者采取不同的應對方式，而且與抑郁情緒的出現(xiàn)密切相關。

4 小結

本研究的結果表明：知識水平在積極應對和抑郁之間，以及在消極應對和抑郁之間的中介效應顯著，說明在應對方式對抑郁情緒的作用中，有一部分是通過知識水平來實現(xiàn)的。這提示我們：一方面，應對方式對抑郁情緒的影響是復雜的，并不僅僅是一一對應的關系，還會受到其他潛在因素的影響(比如知識水平)；另一方面，這一中介作用的發(fā)現(xiàn)將有助于臨床醫(yī)護人員對ACS抑郁患者進行干預，可以從提高患者知識水平入手，通過對其進行健康教育和提供疾病相關知識，有效緩解患者的抑郁情緒。

此外，本研究還存在一定的不足之處：一方面，本研究的研究工具條目較多，而樣本量相對較小，且選用方便抽樣的方法，今后還需要進一步擴大樣本量，對研究結論加以驗證；另一方面，本研究是橫斷面研究，今后應進一步通過縱向研究來明確知識水平在抑郁情緒和應對方式之間的作用關系。

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(本文編輯：仇瑤琴)

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EffectofDepressionCopingStyleofKnowledge，AttitudeandBeliefsonPatientswithAcuteCoronarySyndrome

Zhao Yang，Gao Hui，F(xiàn)eng Chenqiu，Liu Jiajia，Lou Fenglan

(School of Nursing，Shandong University，Jinan 250012，Shandong Province，China)

author:Lou Fenglan，E-mail: loulan@sdu.edu.cn

ObjectiveTo explore the mediating effect of coping style of knowledge，attitudes and beliefs depression among acute coronary syndrome patients.MethodsTotally 177 acute coronary syndrome (ACS) patients were randomly selected from four Class Ⅲ Grade Ⅰ Hospitals in Jinan，Shandong Province from June to September 2012.They were surveyed by the demographic questionnaire，patient health questionnaire，acute coronary syndrome response index and trait coping style questionnaire.ResultsThe average scores of patient health questionnaire was (4.72±4.72).The average scores of positive coping styles and negative coping style were (20.92±5.93) and (33.39±7.00) respectively.The average scores of knowledge，attitude and belief scale of ACSRI were (12.05±2.86)，(14.32±3.03) and (22.71±3.81) respectively.There was a correlation among depression，response index and coping style. Knowledge partially mediate the relation between positive coping style and depression，while totally mediating the relation between negative coping style and depression，with the mediating effects being 0.04 and 0.03，which accounted for 35.74% and 60.62% of total effect.ConclusionKnowledge level was partially reflected the effects of coping style on negative emotion.Thus，improving the level of knowledge in ACS patients through targeted health education is conductive to the application of positive coping style in order to ease depression.

acute coronary syndrome； knowledge；coping style；depression；mediating effect

2013-06-17

2014-01-09

趙陽，碩士在讀，護士，主要從事老年護理學研究

婁鳳蘭，E-mail：loulan@sdu.edu.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.001

R541.4；R395.1

A

1008-9993(2014)08-0001-05