傅榮，沈小芳，陳湘玉

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 內(nèi)科，江蘇 南京 210005；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部)

·?？谱o(hù)理·

三級醫(yī)院腦卒中出院患者居家護(hù)理模式的應(yīng)用效果

傅榮1，沈小芳2，陳湘玉3

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 內(nèi)科，江蘇 南京 210005；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部)

目的探討居家護(hù)理模式在三級醫(yī)院腦卒中出院患者中的應(yīng)用效果。方法便利抽樣法選擇2012年5-8月出院的腦卒中患者168例(觀察組)及2011年5-8月出院的腦卒中患者173例(對照組)，觀察組采用居家護(hù)理模式實施護(hù)理，對照組實施常規(guī)護(hù)理，對兩組患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組患者平均住院日短于對照組，治療依從性高于對照組，出院后30 d日常生活活動能力評分高于對照組，出院后30 d內(nèi)吸入性肺炎發(fā)生率與再住院率低于對照組，出院滿意度高于對照組，各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論居家護(hù)理模式能夠改善腦卒中患者生活質(zhì)量，實現(xiàn)腦卒中患者護(hù)理的專業(yè)性、持續(xù)性和延伸性，保證了腦卒中患者在出院后繼續(xù)得到專業(yè)支持和幫助，是一種先進(jìn)有效的延伸護(hù)理服務(wù)模式。

腦卒中；居家護(hù)理；出院前準(zhǔn)備；出院后延伸服務(wù)

腦卒中發(fā)病率、病死率、致殘率和復(fù)發(fā)率均很高，目前國內(nèi)腦卒中護(hù)理的重點在患者住院期間，而研究[1]顯示，腦卒中者出院后各項延續(xù)性護(hù)理需求率均在65%以上，最高達(dá)94%。如何讓腦卒中患者出院后得到專業(yè)的照護(hù)，其家屬得到專業(yè)的指導(dǎo)，與社區(qū)做好無縫銜接，是迫切需要解決的問題。三級醫(yī)院出院患者居家護(hù)理模式[2]是通過居家護(hù)士或者社區(qū)護(hù)士提供延續(xù)性、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，由于其具有良好的成本效益，已成為許多發(fā)達(dá)國家的基本衛(wèi)生政策[3]。我院神經(jīng)內(nèi)科對腦卒中出院患者采用居家護(hù)理模式,并對其實施效果進(jìn)行相關(guān)研究,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2012年5-8月出院的腦卒中患者168例設(shè)為觀察組，2011年5-8月出院的腦卒中患者173例設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合有關(guān)腦卒中的診斷要點并經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診；初發(fā)腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；臨終或不能簽署同意書；有嚴(yán)重的心肝腎等器官功能障礙；合并晚期癌癥。觀察組：男71例，女97例，平均年齡(64.86±11.09)歲；其中缺血性腦卒中127例，出血性腦卒中41例。對照組：男96例，女77例，平均年齡(65.34±11.83)歲；其中缺血性腦卒中124例，出血性腦卒中49例。兩組患者性別、年齡、疾病類型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組對患者實施常規(guī)護(hù)理，觀察組實施居家護(hù)理模式。居家護(hù)理模式的主要方法為：

1.2.1 實施前準(zhǔn)備 (1)成立醫(yī)療護(hù)理小組：由主治醫(yī)師、臨床藥師、心理醫(yī)師、專職營養(yǎng)師、康復(fù)師、?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士組成。(2)人員培訓(xùn)：對實施居家護(hù)理小組成員進(jìn)行專業(yè)、規(guī)范培訓(xùn)，在居家護(hù)理中使用統(tǒng)一流程和指導(dǎo)語，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)操作培訓(xùn)。(3)建立網(wǎng)絡(luò)化管理檔案：建立管理網(wǎng)絡(luò)并與社區(qū)對接，以搭建患者與醫(yī)護(hù)之間的網(wǎng)絡(luò)平臺，提供運(yùn)動飲食指導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理問題解答。

1.2.2 實施居家護(hù)理模式

1.2.2.1 第一階段:出院前準(zhǔn)備 (1)評估與篩選。在腦卒中患者住院時，對患者病情和家庭社會支持情況進(jìn)行跟蹤，建立患者信息檔案。由責(zé)任護(hù)士在患者入院后病情穩(wěn)定時即進(jìn)行評估，包括患者的軀體功能、精神狀態(tài)、生活自理能力、居家安全狀況、照顧者狀況、家庭經(jīng)濟(jì)條件、社區(qū)支持系統(tǒng)情況。(2)制定方案。召開出院準(zhǔn)備服務(wù)個案討論會，由責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員等與患者和家屬一起制定服務(wù)方案制定并修訂針對不同病情和自理能力的護(hù)理服務(wù)計劃，將患者信息輸入電腦備案。(3)出院前護(hù)理知識技能指導(dǎo)內(nèi)容。設(shè)計護(hù)理知識技能指導(dǎo)記錄單，在全面評估的基礎(chǔ)上，針對患者及家屬進(jìn)行護(hù)理知識技能指導(dǎo),主要包括翻身、喂食、清潔、活動協(xié)助、跌倒預(yù)防、排痰、上下床及輪椅使用、用藥指導(dǎo)、關(guān)節(jié)功能運(yùn)動、飲食與制作指導(dǎo)、壓瘡與傷口護(hù)理、氣切與用氧護(hù)理、導(dǎo)尿護(hù)理、鼻胃管護(hù)理等。

1.2.2.2 第二階段:出院后延伸服務(wù) 腦卒中患者出院后，一般由三種情形,根據(jù)患者的具體情況，實施相應(yīng)的護(hù)理：(1)患者轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院。責(zé)任護(hù)士評估出院后照顧者情況，主動聯(lián)系居住地社區(qū)醫(yī)院，將患者轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院，并將患者檔案轉(zhuǎn)給相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員交接班，并給與專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，從而達(dá)到無縫隙服務(wù)。(2)患者回到家庭。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的電話回訪，參與社區(qū)護(hù)理會診，并指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士及患者照顧者掌握疾病有關(guān)知識、病情觀察技巧、必要的護(hù)理技能。(3)患者轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院，并與康復(fù)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員交接班。出院后居家護(hù)理服務(wù)工作要求：第1周由責(zé)任護(hù)士和社區(qū)護(hù)士入戶干預(yù)1次，第2～4周由社區(qū)護(hù)士每周入戶干預(yù)1次，第2、3、4周責(zé)任護(hù)士電話訪視1次，并進(jìn)行評估、教育、指導(dǎo)1次、同時隨時幫助和指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士。責(zé)任護(hù)士為返回家庭或社區(qū)的患者提供24 h熱線服務(wù)， 隨時接受患者及家屬的電話咨詢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的平均住院日、治療依從性、出院患者及家屬滿意度、30 d內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率和吸入性肺炎[4]發(fā)生率以及出院1個月末日常生活活動能力[5]。

2 結(jié)果

結(jié)果表明，觀察組患者平均住院日短于對照組，治療依從性和出院滿意度高于對照組，出院后30 d日常生活活動能力評分高于對照組，出院后30 d內(nèi)吸入性肺炎發(fā)生率與再住院率低于對照組，以上指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01,表1)。

表1 兩組患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 腦卒中患者開展居家護(hù)理的意義 在我國，隨著生活方式的改變，腦卒中已成為威脅中老年人生命和健康的首要公共衛(wèi)生問題，腦卒中后患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，生活自理能力缺陷，甚至成為失能老人，患者及家屬對此表示無助。腦卒中患者在病情穩(wěn)定后還留有各種功能障礙，如偏癱、吞咽功能障礙、言語功能障礙等，嚴(yán)重影響患者日常生活，需要長期康復(fù)治療；有的患者還有各種管道，如胃管、尿管、氣管套管等，如果在患者生命體征平穩(wěn)后要求其出院，由于家屬缺乏護(hù)理知識和技能，患者得不到有效的康復(fù)指導(dǎo)和幫助，影響疾病恢復(fù)；而如果患者不出院，則造成治療費(fèi)用高、無效住院時間長，達(dá)不到臨床路徑控制費(fèi)用的目的，并進(jìn)一步增加家庭和社會的負(fù)擔(dān)。因此，為出院后居家康復(fù)的腦卒中患者提供綜合的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)是一種必然趨勢[6-9]。本課題主要探討如何讓腦卒中患者出院后得到專業(yè)的照護(hù)，家屬得到專業(yè)的指導(dǎo)，并與不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間實現(xiàn)無縫隙銜接，從而為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系，減輕患者及家屬出院后的焦慮，并對腦卒中進(jìn)行有效的二級預(yù)防，減少復(fù)發(fā)，縮短平均住院日。

3.2 居家護(hù)理應(yīng)用于腦卒中患者的效果分析

3.2.1 居家護(hù)理模式有利于縮短患者平均住院日 由于腦卒中患者對出院后的護(hù)理需求多而高，患者病情穩(wěn)定后不愿意離開醫(yī)院，這除與腦卒中引起患者功能障礙、生活自理能力下降有關(guān)外， 還與患者及家屬在疾病認(rèn)識和護(hù)理方面存在知識和技能的缺乏相關(guān)[10-11]。本研究通過開展居家護(hù)理，做好腦卒中患者出院前準(zhǔn)備與出院后無縫隙連接，保證患者得到專業(yè)的照護(hù)，家屬得到專業(yè)的指導(dǎo)，使患者及家屬安心出院。研究結(jié)果顯示，觀察組平均住院日低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.2 居家護(hù)理模式有利于提高患者的治療依從性和日常生活活動能力 腦卒中常導(dǎo)致患者生活自理能力下降或缺失，患者常伴有情緒低落或抑郁[12]。在居家護(hù)理的實施過程中，不斷與患者進(jìn)行溝通，使患者了解腦卒中的相關(guān)知識，指導(dǎo)患者功能鍛煉，并通過了解患者的功能恢復(fù)情況，鼓勵患者做力所能及的生活自理活動，提高生活活動能力。本研究結(jié)果表明，觀察組患者出院后30 d日常生活活動能力評分高于對照組。日常生活活動能力提高有利于改善患者的生活質(zhì)量，滿足患者自我實現(xiàn)的需要，逐漸建立良性循環(huán)，提高患者治療康復(fù)的依從性。本研究亦顯示，觀察組患者的依從性高于對照組。

3.2.3 居家護(hù)理模式有利于降低患者吸入性肺炎發(fā)生率和再住院率 有文獻(xiàn)[13]報道,腦卒中吞咽困難致誤吸的發(fā)生率可達(dá)22.22%，而誤吸可能直接導(dǎo)致窒息和吸入性肺炎，影響患者的預(yù)后。居家護(hù)理中，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情，居家護(hù)理內(nèi)容具有針對性，包括患者食物的性狀、指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練的方法、帶鼻飼管出院的患者指導(dǎo)規(guī)范的鼻飼方法；同時告知發(fā)生誤吸的癥狀及處理方法，并對照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，從而有效降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。本研究顯示，出院后30 d內(nèi)吸入性肺炎發(fā)生率由對照組的4.6%降低至觀察組的0.6%。一般情況下，出院后隨著時間的推移，患者因缺乏有效的督促與指導(dǎo)，存在漏服藥或自行停藥、對血壓和血糖缺乏監(jiān)測與控制，常常導(dǎo)致腦卒中再次復(fù)發(fā)而再入院。通過我們的健康教育，改變患者觀念與行為，做到遵從醫(yī)囑，規(guī)范用藥，有效監(jiān)測與控制腦卒中危險因素，并定期復(fù)查，對腦卒中做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。本研究顯示，患者再住院率由對照組的6.36%降低至觀察組的1.19%，與Boling PA[14]等研究相似。

3.2.4 居家護(hù)理模式有利于提高患者及家屬滿意度 居家護(hù)理的實施加強(qiáng)了護(hù)患溝通，護(hù)理人員在延續(xù)護(hù)理實施過程中,利用各種溝通技巧,向腦卒中患者及其家屬詳細(xì)講解腦卒中的基礎(chǔ)知識、功能鍛煉方法、照顧技術(shù),使患者及家屬從心理上認(rèn)識到藥物治療、飲食方法、功能鍛煉、治療依從性對腦卒中患者康復(fù)的重要作用,同時也提高了患者的滿意度。本研究顯示，觀察組患者滿意度為100.00%，高于對照組的82.08%。

3.3 居家護(hù)理實施的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 實施過程中我們發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院雖有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，但是人力資源短缺，延續(xù)性服務(wù)意識欠缺。而目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)力量較薄弱，無法為患者提供全面、高質(zhì)量的專科護(hù)理，造成患者出院后不愿意進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院就診。因此，三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院做好技術(shù)對接成為居家護(hù)理開展成功的關(guān)鍵。三級醫(yī)院需要不斷健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)能力，將技術(shù)向基層輸送，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理工作的開展，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院合理分工。

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(本文編輯：陳曉英)

2013-04-21

2013-10-02

國家臨床重點專科項目[衛(wèi)辦醫(yī)政函(2011)872]，南京市重點醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項目(ZKX1203)

傅榮，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

沈小芳，E-mail：gycc2011@163．com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.015

R743.3；R473.2

A

1008-9993(2014)05-0046-03