王玲玲 王曉慧 房麗

·臨床研究·

腹式全子宮切除術(shù)陰道斷端不同處理方法對(duì)預(yù)后的影響

王玲玲 王曉慧 房麗

子宮切除術(shù)；陰道斷端；縫合；預(yù)后

近年來(lái),隨著子宮切除術(shù)應(yīng)用的增加，人們生活質(zhì)量的提高和人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及盆腔臟器脫垂的治療和預(yù)防，術(shù)后性生活的滿意度越來(lái)越受到重視。腹式全子宮切除術(shù)陰道斷端不同縫合及處理方法，其預(yù)后有明顯差別。我院2009年9月開(kāi)始部分腹式全子宮切除術(shù)患者陰道斷端采用左右縫合縮短了松弛的主韌帶以懸吊陰道,中間留孔，放置“T”管，開(kāi)放陰道，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月至2012年10月在我院住院、均有子宮切除指征的子宮肌瘤患者80例,年齡44～65歲；子宮增大如孕2.5～4個(gè)月大小,均無(wú)盆腔臟器脫垂。隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組40例。2組患者的年齡、癥狀、子宮大小手術(shù)指征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者術(shù)前完善各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查，均無(wú)明顯手術(shù)禁忌，術(shù)前3 d常規(guī)1∶25碘伏陰道盥洗做好陰道準(zhǔn)備，采用相同的麻醉方法。觀察組：患者行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，步驟均與常規(guī)手術(shù)一樣,用鼠齒鉗鉗夾陰道斷端,將兩側(cè)角向中央牽引,如左右易對(duì)攏,提示主韌帶松弛。用1-0可吸收腸線“8”字縫合左右主韌帶斷端并貫穿陰道斷端角部,然后從近膀胱側(cè)陰道斷端 “8”字縫合陰道切緣,中間留有約2.0 cm的空隙，將“T“型硅膠管的長(zhǎng)臂送入陰道內(nèi)，將其橫臂置于陰道斷端上方，橫臂有數(shù)個(gè)小孔以利于引流，縫合盆腔后腹膜，將“T“型管包埋于盆腔后腹膜外。最后“8”字縫合左右骶韌帶及陰道頂后端1針,以環(huán)抱直腸。檢查切緣無(wú)滲血。手術(shù)結(jié)束后外陰用碘伏消毒，用手指取出陰道紗布及“T“型管的長(zhǎng)臂，連接于無(wú)菌袋，開(kāi)放引流，48～72 h取下，平均引流量30 ml。對(duì)照組：患者行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，陰道斷端以1-0可吸收腸線連續(xù)鎖邊縫合閉合陰道斷端,自一側(cè)附件斷端或骨盆漏斗韌帶始連續(xù)縫合閉合盆腔腹膜至對(duì)側(cè),然后逐層關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，7 d出院。禁性生活3個(gè)月。

1.3 療效觀察 分別于術(shù)后24～48 h及術(shù)后1周觀察體溫，腹痛等癥狀，術(shù)后3個(gè)月檢查陰道斷端愈合情況，陰道斷端有無(wú)出血、息肉形成、陰道深度等情況，術(shù)后1年陰道頂脫垂發(fā)生率，性生活滿意度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后情況比較 2組術(shù)后體溫、陰道出血和下腹部隱痛，肛門(mén)墜脹不適比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后情況比較 n=40，例(%)

2.2 2組術(shù)后3個(gè)月隨訪情況比較 2組斷端出血、斷端息肉，陰道深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后3個(gè)月隨訪情況比較 n=40，例(%)

2.3 2組患者術(shù)后1年隨訪情況比較 2組陰道頂脫垂、性生活滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后1年隨訪情況比較 n=40，例(%)

3 討論

子宮是女性身體上一個(gè)重要的器官，其血液循環(huán)非常豐富，有子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈，子宮周?chē)璧咨畈坑徐o脈叢、陰道血管分布的特點(diǎn)使陰道斷端出血多發(fā)生在兩側(cè)角[1]。腹式全子宮切除術(shù)中陰道斷端采用連續(xù)鎖邊縫合，在被縫扎主韌帶與陰道斷端側(cè)面間常有遺漏的主韌帶和豐富血循環(huán)的陰道旁組織,尤其在膀胱下推困難或不充分的情況下,主韌帶處理不夠,更容易在陰道與主韌帶被縫的斷端間形成較大空隙的易出血區(qū)。且此種縫合方法形成一個(gè)封閉腔隙,滲血滲液易積聚于此處,引發(fā)局部感染,導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性中、高度發(fā)熱,殘端感染、出血,盆底積液，下腹痛，肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥。陰道斷端 “8”字縫合左右主韌帶斷端并貫穿陰道斷端角部,然后從近膀胱側(cè)陰道斷端 “8”字縫合陰道切緣,中間留有約2.0 cm的空隙，使用“T”形管引流。此方法減少了陰道兩側(cè)角出血的機(jī)會(huì)，吸除了術(shù)后聚積于腹膜后的滲液,減少了細(xì)菌繁殖的基礎(chǔ),同時(shí)陰道斷端的開(kāi)放引流使盆腔腹膜后與陰道溝通處于有氧狀態(tài)，創(chuàng)造了抑制厭氧菌的環(huán)境。陰道斷端開(kāi)放引流術(shù)式,術(shù)后引流通暢,滲血滲液均可從開(kāi)放口排出,手術(shù)后觀察,若有滲血、滲液性質(zhì)、量異常,便可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。觀察組術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間明顯縮短，基本用藥48 h后即可停液。子宮全切術(shù)后陰道斷端出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率各家報(bào)道不一，差距甚大。孫麗靜等[2]在對(duì)44例陰道斷端連續(xù)鎖邊縫合患者觀察中陰道斷端出血發(fā)生率占4.55%。本研究觀察組患者中未出現(xiàn)陰道出血發(fā)生患者，而對(duì)照組患者中發(fā)生3例陰道出血患者，發(fā)生率7.5%(P<0.05)。觀察組患者中未出現(xiàn)下腹部隱痛，肛門(mén)墜脹不適，而對(duì)照組患者中出現(xiàn)4例上述癥狀患者，發(fā)生率10.0%(P<0.05)。陰道斷端連續(xù)鎖邊縫合使部分陰道斷端暴露于陰道內(nèi)，使陰道頂段失去了原有的生理穹隆,使陰道縮短1.5～2.5 cm，兩側(cè)形成兩個(gè)較深的凹陷,容易積聚陰道內(nèi)雜菌產(chǎn)生局部炎癥,使發(fā)生息肉的機(jī)會(huì)增加[3]。而陰道斷端采用左右縫合則縮短了松弛的主韌帶以懸吊陰道[4]。并封閉子宮直腸窩以達(dá)到防止陰道頂脫垂(腸膨出),并使后穹窿處于高位,既保持了陰道的深度,又減少了牽扯感,達(dá)到了術(shù)后防止陰道頂脫垂與性生活滿意的效果。該手術(shù)可使陰道斷端不暴露于陰道內(nèi),維持了陰道頂端原有的穹窿形狀，避免了術(shù)后陰道斷端息肉的形成,陰道分泌物少。本實(shí)驗(yàn)中觀察組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪陰道斷端出血發(fā)生1例，息肉發(fā)生1例，發(fā)生率分別為2.5%、2.5%。術(shù)后1年隨訪觀察組陰道頂未發(fā)生脫垂，有1例自覺(jué)性生后不滿意，滿意度99.5%。對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪陰道斷端出血發(fā)生5例，息肉發(fā)生8例，發(fā)生率分別12.5%、20%。術(shù)后1年隨訪觀察組陰道頂發(fā)生脫垂3例，有6例自覺(jué)性生后不滿意，滿意度77.5%。孫國(guó)儉等[5]研究陰道延長(zhǎng)術(shù)在宮頸癌患者治療中的意義中顯示陰道延長(zhǎng)后患者性生活滿意率達(dá)80%，(P<0.05)。此方法操作簡(jiǎn)單,并不增加手術(shù)時(shí)間及出血量,取得了較好的近期及遠(yuǎn)期手術(shù)效果，是一種簡(jiǎn)便、易行和有效的方法。

1 桃桂仙.子宮全切除術(shù)后斷端出血原因及治療探討.浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,89:84.

2 孫麗靜,趙風(fēng)麗.腹式全子宮切除術(shù)陰道斷端不同縫合方法的體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008,5:14.

3 劉新民主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.152-154.

4 蘇應(yīng)寬,劉新民主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.94-231.

5 孫國(guó)儉,魯笑欽，崔金全.陰道延長(zhǎng)術(shù)在宮頸癌患者治療中的意義.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007,23:298-299.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.045

063000 河北省唐山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(王玲玲、王曉慧)，放化科(房麗)

R 713.4

A

1002-7386(2014)15-2340-02

2014-01-14)