白耀武 鄭育娟

·臨床研究·

曲馬多復(fù)合異丙嗪用于兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

白耀武 鄭育娟

扁桃體切除術(shù)；曲馬多；異丙嗪；鎮(zhèn)痛

在兒科病例中，腺樣體扁桃體切除手術(shù)是一種非常常見(jiàn)的又讓患者感到非常痛苦的外科手術(shù)，對(duì)這類患者的疼痛管理一直被家長(zhǎng)和醫(yī)療保健的專業(yè)人士關(guān)注。本研究旨在探討曲馬多復(fù)合異丙嗪術(shù)后鎮(zhèn)痛在兒童腺樣體扁桃體切除手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年2月至2013年4月，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡4～10歲，擇期行腺樣體扁桃體切除手術(shù)的小兒120例，隨機(jī)分為3組：未用鎮(zhèn)痛藥物組對(duì)照組(N組)，芬太尼組(F組)，曲馬多復(fù)合異丙嗪組(T組)，每組40例。除外過(guò)度肥胖患者，有藥物過(guò)敏史者，所有患者(或家屬)簽署知情同意書(shū)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 所有患者術(shù)中采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1～2.5 mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣。麻醉維持：芬太尼3～5 μg· kg-1·h-1，異丙酚4 mg· kg-1·h-1，間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg。術(shù)中控制血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)在±20%以內(nèi)，拔除氣管導(dǎo)管前給予新斯的明拮抗肌松藥作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛：未用鎮(zhèn)痛藥物組不給任何鎮(zhèn)痛藥物，在手術(shù)室拔除氣管導(dǎo)管后送恢復(fù)室；芬太尼組在拔除氣管導(dǎo)管后給予芬太尼1 μg/kg靜脈注射作為負(fù)荷量，接靜脈持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物配方為芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1用0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 ml，輸注速度2 ml/h。曲馬多復(fù)合異丙嗪組，在拔除氣管導(dǎo)管后給予曲馬多1 μg/kg靜脈注射作為負(fù)荷量，接靜脈持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物配方為曲馬多0.5 mg·kg-1·h-1復(fù)合0.02 mg·kg-1·h-1異丙嗪，用0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 ml，輸注速度 2 ml/h。

表1 3組患者一般資料比較 n=40

1.3 觀察指標(biāo)(所有指標(biāo)觀察至術(shù)后48 h) 疼痛指標(biāo)的觀察采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)或Hannallah & Broadman’ s評(píng)分，Hannallah & Broadman’ s評(píng)分基于5個(gè)變量指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓，肢體活動(dòng)，躁動(dòng)，哭鬧，患者體位。該方法主要對(duì)患兒的各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，從而了解患兒目前的疼痛程度。每項(xiàng)指標(biāo)分三級(jí)，對(duì)應(yīng)各級(jí)的分值為0～2 分(0=沒(méi)有，1=中等，2=嚴(yán)重)，總分為10 分。

1.4 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Ramsay評(píng)分) 1級(jí)，清醒：患者焦慮、不安或煩躁;2級(jí)，清醒：患者合作、定向力良好或安靜；3級(jí)，清醒：患者僅對(duì)命令有反應(yīng);4級(jí)，睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷;5級(jí)，睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍;6級(jí)，睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 3組各時(shí)間段疼痛評(píng)分的比較 3組患者各時(shí)間段(術(shù)后4、8、12、24、48 h)疼痛評(píng)分，N組明顯高于F組和T組(P<0.05)；F組和T組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者各時(shí)間段疼痛評(píng)分的比較

組別0h4h8h12h24h48hN組6.9±0.56.5±0.46.0±0.55.5±0.45.0±0.44.0±0.4F組2.7±0.4*2.4±0.5*2.3±0.5*2.2±0.4*2.0±0.6*1.3±0.5*T組2.6±0.5*2.3±0.4*2.1±0.4*2.0±0.4*1.9±0.5*1.1±0.5*

注：與N組比較，*P<0.05

2.2 3組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 3組各時(shí)間段(術(shù)后4、8、12、24、48 h)鎮(zhèn)靜評(píng)分F組明顯高于N組和T組(P<0.05)；N組和T組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

組別4h8h12h24h48hN組0.5±0.30.6±0.30.8±0.30.9±0.51.0±0.4F組2.0±0.3*2.1±0.4*2.1±0.4*2.1±0.6*2.2±0.4*T組0.7±0.4*0.8±0.3*0.8±0.4*1.0±0.5*1.0±0.5*

注：與N組比較，*P<0.05；與F組比較，#P<0.05

2.3 3組惡心嘔吐發(fā)生率比較 3組術(shù)后24 h惡心嘔吐的發(fā)生率分別為N組42.5%(17/40)，F(xiàn)組55.0%(22/40)，T組30.0%(12/40)，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.1115，P<0.05)。

3 討論

小兒術(shù)后疼痛的經(jīng)歷會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響，例如長(zhǎng)期的行為學(xué)改變以及對(duì)疼痛的耐受力降低[1]。兒童的疼痛管理雖然一直被醫(yī)療保健的專業(yè)人士所關(guān)注，但是研究表明兒童的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理與成人的術(shù)后鎮(zhèn)痛比較一直處于次要的地位，鎮(zhèn)痛藥物在兒童患者未被充分利用[2-4]。

兒童腺樣體扁桃體切除手術(shù)術(shù)后咽部劇痛，水腫等導(dǎo)致患兒驚恐、煩躁、哭鬧，這些表現(xiàn)會(huì)進(jìn)一步加重創(chuàng)面疼痛，水腫及出血，極不利不利于創(chuàng)面恢復(fù)，新的美國(guó)臨床麻醉指南再次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兒童腺樣體扁桃體切除手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。

阿片類藥物是經(jīng)典的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，能夠快速起效、可以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。但研究表明，雖然在這類患者中應(yīng)用阿片類藥物能減輕疼痛，但是，同時(shí)會(huì)帶來(lái)很多難以接受的副作用，例如術(shù)后的惡心嘔吐以及呼吸抑制[5-7]。而曲馬多具有弱的μ受體激動(dòng)作用，主要通過(guò)中樞機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但也表現(xiàn)外周局部麻醉藥的特性。曲馬多的優(yōu)點(diǎn)包括相對(duì)無(wú)呼吸抑制，對(duì)臟器毒性小，抑制胃腸功能輕等[8]。異丙嗪是吩噻嗪類抗組胺藥，也可用于鎮(zhèn)吐、抗暈動(dòng)以及鎮(zhèn)靜催眠，Chia等[9]研究認(rèn)為應(yīng)用異丙嗪既能減少術(shù)后嗎啡的需要量又能預(yù)防術(shù)后的嘔吐的發(fā)生，應(yīng)用0.1 mg/kg異丙嗪不增加鎮(zhèn)靜評(píng)分。

本研究的結(jié)果表明，曲馬多復(fù)合異丙嗪組與芬太尼組比較能取得相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能很好的預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，同時(shí)和對(duì)照組比較并沒(méi)有增加鎮(zhèn)靜評(píng)分。所以我們認(rèn)為曲馬多復(fù)合異丙嗪能有效的降低兒童腺樣體扁桃體切除手術(shù)術(shù)后疼痛，并減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

1 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.304.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.041

063000 河北省唐山市婦幼保健院麻醉科

R 916.64

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1002-7386(2014)15-2334-02

2014-01-21)