杭燕雯++++張曉春++++李志善++++周達(dá)新

摘 要 目的：分析冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防和處理的措施。方法：針對我院發(fā)生的5例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后急性肺栓塞患者，了解肺栓塞的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查方法和治療措施等。結(jié)果：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)的急性肺栓塞在臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、心跳加快和低血壓等，部分患者可并發(fā)下肢深靜脈血栓形成。檢查手段包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)?、D-二聚體水平、肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影和肺動(dòng)脈造影等。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)的急性肺栓塞的病情危急，盡早診斷、盡早治療可挽救患者生命，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞 肺栓塞 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 介入治療

中圖分類號：R619.2； R543.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號：1006-1533（2014）15-0018-04

Outcome of five cases of acute pulmonary embolism after coronary arteriography

Hang Yanwen， Zhang Xiaochun， Li Zhishan， Zhou Daxin*

（Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University；

Shanghai Institute of Cardiovascular Disease， Shanghai 200032， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical and risk factor of acute pulmonary embolism after coronary arteriography and to find out methods for its treatment and prevention. Methods： Five cases of acute pulmonary embolism after coronary arteriography were included in this study. We analyzed its clinical characteristics， laboratory examinations， treatment and effects. Results： The major clinical manifestations of acute pulmonary embolism after coronary arteriography appeared as breathing difficulty， chest tightness， rapid heartbeat and low blood pressure， and deep vein thrombosis may be complicated in some patients. The diagnosis was based on the results from examination by D-dimers level， ECG， ultrasound cardiograph， leg vein Doppler， pulmonary computed tomographic angiography and selective pulmonary angiography. Conclusion： Early diagnosis and early treatment should be performed to save the lives of patients since the acute pulmonary embolism after coronary arteriography is usually in critical condition， and meanwhile effective measures should be taken to prevent it from occurrence.

Key words pulmonary embolism； coronary arteriography； interventional therapy

肺栓塞（pulmonary embolism）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病的總稱，曾被認(rèn)為少見而未獲得足夠的認(rèn)識(shí)。近年來，隨著檢查手段的進(jìn)步和診治水平的提高，肺栓塞在臨床上漸趨多見。約20%的肺栓塞繼發(fā)于手術(shù)后，占術(shù)后死亡病例總數(shù)的15%[1]。不過，因接受介入診療而并發(fā)的肺栓塞仍未得到足夠的重視。冠狀動(dòng)脈介入治療正成為心血管病變的主要診斷和治療手段，但不可避免地也會(huì)帶來一些并發(fā)癥。本文回顧我院1年間在行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞的5例病例情況，分析冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)的急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)、診治方法及預(yù)后的差異，希望能找到規(guī)律，提高診治水平，進(jìn)一步降低冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

病例概況

1）一患者，女性，85歲。有高血壓病史40年，因“胸悶、心前區(qū)疼痛4年，加重3 d，持續(xù)發(fā)作2 h”入院。入院時(shí)心電圖檢查顯示：竇性心動(dòng)過緩；aVL呈T波低平，V2 ～ V4呈ST段壓低約2 mm。心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）值：0.435 ng/ml。給予阿司匹林負(fù)荷劑量（0.3 g）、氯吡格雷（0.3 g）和低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療。入監(jiān)護(hù)病房后，患者胸痛持續(xù)并加劇，cTnT水平進(jìn)行性升高，心電圖顯示V7 ～ V9呈ST段抬高。第2天對患者經(jīng)股動(dòng)脈行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干及前降支見鈣化影；左主干未見狹窄病變；左前降支中段長病變，狹窄40% ～ 50%；左回旋支中段完全閉塞。于左回旋支植入支架1枚，術(shù)后囑患者右下肢制動(dòng)30 h，并經(jīng)靜脈輸注替羅非班24 h?；颊咝g(shù)后一般情況良好，但在術(shù)后第10天出現(xiàn)突發(fā)胸悶氣促，改坐位15 min后緩解。查D-二聚體水平為2.03 mg/L，考慮肺栓塞可能。再行肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（computed tomographic angiography， CTA），顯示肺兩側(cè)上、下肺動(dòng)脈有多支栓子形成?？紤]患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，遂給予低分子量肝素抗凝治療，見D-二聚體水平下降，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

2）一患者，男性，63歲。因“胸痛、胸悶1.5 d伴氣急、冷汗”入院。入院時(shí)心電圖檢查顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。cTnT值：12.110 ng/ml；肝酶、心肌酶譜水平明顯升高。經(jīng)阿司匹林負(fù)荷劑量（0.3 g）和氯吡格雷（0.3 g）抗凝治療后再經(jīng)股動(dòng)脈行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干未見狹窄病變；左前降支近段不規(guī)則、狹窄30%，中段心肌橋收縮期壓迫30%；左回旋支未見狹窄病變，左冠向右冠發(fā)出側(cè)支循環(huán)，右冠近段不規(guī)則、狹窄30%，中段輕度擴(kuò)張、完全閉塞，可見血栓影。于右冠病變處串聯(lián)植入支架3枚。術(shù)后以血管閉合器封閉股動(dòng)脈穿刺部位，囑患者右下肢制動(dòng)6 h，并經(jīng)靜脈輸注替羅非班48 h。術(shù)后第8天，患者突發(fā)胸悶氣促、不能平臥，心率為95次/min、呈“奔馬律”，但心電圖較前無明顯變化。查D-二聚體水平為3.96 mg/L。行肺動(dòng)脈CTA，顯示右上肺及右下肺動(dòng)脈栓塞、右肺下葉基底段局部梗塞。肺栓塞診斷明確后，遂給予低分子量肝素和華法林進(jìn)行抗凝治療。血管彩超提示右腘及脛后靜脈有血栓形成，故介入行下肢靜脈濾器植入術(shù)?；颊逥-二聚體水平下降，癥狀好轉(zhuǎn)。

3）一患者，男性，66歲。有高血壓病史5 ～ 6年，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重4月”入院。入院時(shí)心電圖、cTnT值、心肌酶譜水平等均正常。經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干未見狹窄；左前降支近段完全閉塞并見斑塊破裂征象；左回旋支細(xì)小、開口狹窄70%，鈍緣支開口狹窄70%；右冠為優(yōu)勢型，多處管壁不規(guī)則，近段狹窄30%，且可見側(cè)支供應(yīng)前降支遠(yuǎn)端。于左前降支植入支架2枚，術(shù)后囑患者右下肢制動(dòng)30 h。術(shù)后第3天，患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處有假性動(dòng)脈瘤形成伴血栓形成，查D-二聚體水平為3.28 mg/L。術(shù)后第6天，患者出現(xiàn)胸悶，類似既往心絞痛發(fā)作現(xiàn)象。行肺動(dòng)脈CTA，顯示右肺動(dòng)脈分支有小栓子形成。患者右側(cè)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤經(jīng)以加壓包扎后無好轉(zhuǎn)。遂行假性動(dòng)脈瘤切除和股動(dòng)脈重建術(shù)，然后給予低分子量肝素和華法林抗凝治療?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)。

4）一患者，男性，62歲。有高血壓病史10年，因“發(fā)作性頭暈5年、胸痛4個(gè)月”入院。入院時(shí)心電圖檢查顯示：竇性心動(dòng)過緩。入院后經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，未見明顯狹窄現(xiàn)象?；颊咝g(shù)后右下肢穿刺處出現(xiàn)腫塊，彩超提示股動(dòng)脈有假性動(dòng)脈瘤形成。經(jīng)以加壓包扎、右下肢制動(dòng)48 h后，患者在接受彩超檢查后返回病房后突發(fā)心悸、氣促伴冷汗，持續(xù)數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)。急查D-二聚體水平為1.24 mg/L，行肺動(dòng)脈CTA，顯示右肺動(dòng)脈主干、右下肺動(dòng)脈及左側(cè)上、下肺動(dòng)脈內(nèi)有多發(fā)條狀充盈缺損?？紤]患者存在假性動(dòng)脈瘤，后者為溶栓療法的相對禁忌證，故給予華法林和低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療?；颊逥-二聚體水平逐漸下降至0.43 mg/L。復(fù)行肺動(dòng)脈CTA，見右肺下葉動(dòng)脈及左肺舌段A有可疑充盈缺損，其余肺動(dòng)脈分支未見明顯充盈缺損?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后出院。

5）一患者，女性，64歲。有高血壓病史10余年，因“接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention， PCI）2月余、但反復(fù)胸悶1月余”入院。入院時(shí)心電圖檢查顯示：竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QS型。入院后經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和PCI，其中造影術(shù)顯示：左前降支近中段長病變，最狹窄處狹窄80%，第一對角支細(xì)小開口狹窄80%；左回旋支中遠(yuǎn)段狹窄40%；右冠中段管壁不規(guī)則，遠(yuǎn)段原植入支架內(nèi)未見明顯內(nèi)膜增生。于左前降支植入支架1枚。術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)血腫，給予加壓包扎。右下肢制動(dòng)30 h后，患者下床時(shí)突發(fā)胸悶伴頭暈、出汗和氣促。心電圖檢查顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 ～ V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>1 mm。不能排除支架內(nèi)血栓形成可能，急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，未見支架內(nèi)血栓形成。急查D-二聚體水平為5.83 mg/L，肺動(dòng)脈CTA顯示右上肺和左下肺動(dòng)脈有血栓影。進(jìn)行溶栓治療并行下肢靜脈濾器植入術(shù)。術(shù)后第3天復(fù)行肺動(dòng)脈造影，顯示右肺動(dòng)脈主干、右上肺和左下肺動(dòng)脈均通暢。D-二聚體水平逐漸下降至1.00 mg/L。復(fù)行肺動(dòng)脈CTA，未見明顯栓塞征象。患者癥狀好轉(zhuǎn)。

結(jié)果

上述5例患者平均年齡68歲，男性3例、女性2例，其中2例急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及PCI治療（急性心肌梗死），3例行擇期手術(shù)（冠心病、心絞痛）。5例患者均經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，其中對4例患者的造影顯示血管病變嚴(yán)重、植入了支架，對另1例患者的造影顯示血管無明顯狹窄。5例患者術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣促，且D-二聚體水平均明顯升高，最終由肺動(dòng)脈CTA明確診斷。2例患者的穿刺部位出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓。5例患者中對1例進(jìn)行了肺動(dòng)脈造影和溶栓治療，余下4例僅接受華法林和低分子量肝素抗凝治療。5例患者后均轉(zhuǎn)歸良好。

討論

臨床表現(xiàn)

呼吸困難是肺栓塞的最常見癥狀。上述5例患者均出現(xiàn)過不同程度的呼吸困難、尤以活動(dòng)后更明顯，發(fā)病時(shí)間在術(shù)后24 h到術(shù)后第10天。胸痛、咳嗽、暈厥、咯血、低血壓和心臟驟停均罕見，且沒有1例有典型的肺栓塞三聯(lián)征。因此，對肺栓塞的診斷不能光憑臨床癥狀，而需注意發(fā)生在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的胸悶、呼吸困難和支架內(nèi)血栓形成等的鑒別、診斷上。這類患者在體征上有呼吸變快、心率提高和紫紺現(xiàn)象，部分患者有肺部濕啰音、少數(shù)患者有胸膜磨擦音，部分患者還有下肢深靜脈血栓形成所致的下肢腫脹、壓痛和淺靜脈曲張等現(xiàn)象。

診斷依據(jù)及檢查方法

對存在肺栓塞易發(fā)因素并懷疑為肺栓塞的患者應(yīng)作必要的檢查，以進(jìn)一步確診或排除診斷。常規(guī)的檢查方法如心電圖、胸片、血?dú)夥治?、D-二聚體水平等可為部分患者排除肺栓塞可能而確診為其他心、肺疾病。胸片和肺動(dòng)脈CTA可提示肺栓塞的陽性征象。本文5例患者均接受了急診D-二聚體水平測定并顯示其水平異常升高。D-二聚體水平對肺栓塞診斷的敏感性在90%以上，但特異性差。D-二聚體水平測定可作為肺栓塞的初步篩選方法，下肢深靜脈超聲檢查有利于幫助診斷。本文5例患者均接受了肺動(dòng)脈CTA，且最終均由肺動(dòng)脈CTA明確肺栓塞診斷。其中1例在接受肺動(dòng)脈CTA的基礎(chǔ)上還接受了肺動(dòng)脈造影，從而明確了肺栓塞診斷并顯示結(jié)果與肺動(dòng)脈CTA的一致。但肺動(dòng)脈造影創(chuàng)傷較大，不應(yīng)用于所有疑似肺栓塞患者。

易發(fā)因素

血栓形成有3個(gè)主要因素：血管壁的改變，如內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱等；血液成分改變，如血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成等；血流的改變，如血流緩慢、停滯、漩渦形成等[2]。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷，常見誘因有制動(dòng)、創(chuàng)傷、術(shù)后、慢性心或肺疾病、肥胖、腫瘤、使用口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機(jī)制的先天缺陷。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)大多采用股動(dòng)脈為手術(shù)徑路，本文5例患者均經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，術(shù)后又經(jīng)人工壓迫止血、加壓包扎、下肢制動(dòng)和臥床等，這些都是肺栓塞形成的危險(xiǎn)因素。有些患者不愿在床上大（小）便、進(jìn)食少、血容量不足、血流緩慢或恐懼出血而延長制動(dòng)時(shí)間等，使得肺栓塞形成的危險(xiǎn)進(jìn)一步提高。支架的植入會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或受刺激、血小板和白細(xì)胞被激活或功能亢進(jìn)、凝血因子含量降低或結(jié)構(gòu)異常等[3]，從而使血栓更易形成。越來越多的證據(jù)表明，肺栓塞是各種手術(shù)后臥床患者活動(dòng)后突然死亡的主要原因之一[4-5]。

治療

對急性肺栓塞的治療除對癥治療外主要為抗凝和溶栓治療，另外還有手術(shù)和介入治療?？鼓委熌芤种蒲ǖ臄U(kuò)展、促使內(nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓，可明顯降低肺栓塞患者的死亡率和復(fù)發(fā)率。溶栓治療能更迅速地改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但在患者臨床預(yù)后或癥狀緩解上與抗凝治療沒有明顯差異。在具體選擇治療方案時(shí)，除考慮患者獲益外，還需評估治療的風(fēng)險(xiǎn)如出血風(fēng)險(xiǎn)等。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞的患者均存在手術(shù)傷口出血、血腫和假性動(dòng)脈瘤等潛在風(fēng)險(xiǎn)，故主要選擇對癥處理并進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)患者存在肺栓塞面積大、血液動(dòng)力學(xué)改變等情況時(shí)，一般選擇溶栓治療。

預(yù)防

經(jīng)股動(dòng)脈接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或再同時(shí)接受PCI治療的患者術(shù)后可能發(fā)生急性肺栓塞，這與臨床危險(xiǎn)因素如年齡、性別、體重、外周血管病變、高血壓等以及抗凝治療的強(qiáng)度、操作過程中的穿刺部位和反復(fù)穿刺等有關(guān)[6]。因此，可考慮從以下幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防：①臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解冠狀動(dòng)脈介入診斷和PCI的過程、原理、操作程序和并發(fā)癥等并嚴(yán)格把握適應(yīng)證，避免過度地將冠狀動(dòng)脈造影術(shù)作為冠狀動(dòng)脈病變的首選檢查項(xiàng)目。②術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估，對血液呈高凝狀態(tài)或常規(guī)下肢血管多普勒檢查異常者，術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，且在條件允許時(shí)選擇經(jīng)橈動(dòng)脈輸注，這樣可以大大縮短術(shù)后臥床制動(dòng)的時(shí)間。對術(shù)前相關(guān)檢查正常者，術(shù)后可短期給予抗凝治療。③提高穿刺質(zhì)量，避免反復(fù)損傷血管。④拔管按壓方法要正確，下肢包扎不宜太緊，盡量縮短包扎時(shí)間。同時(shí)，應(yīng)囑患者臥床時(shí)加強(qiáng)下肢按摩以及踝關(guān)節(jié)和足趾的主動(dòng)伸屈活動(dòng)。⑤制動(dòng)時(shí)間應(yīng)適宜，避免為預(yù)防出血而過長時(shí)間地制動(dòng)。⑥對有高脂血癥、高血壓或糖尿病者，術(shù)前應(yīng)予適當(dāng)控制。

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（收稿日期：2014-06-05）