孫向陽

(山東省臨沂市臨沭縣人民醫(yī)院 兒科，山東 臨沂，276700)

呼吸道合胞病毒(RSV)是副黏病毒科的一種RNA病毒，也是導致小兒出現(xiàn)下呼吸道感染的常見病因之一，還可以引發(fā)喘息性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎、毛細支氣管炎及哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病。在電鏡下觀察到的RSV與副流感病毒的形態(tài)比較類似，大小略小于副流感病毒，大約為150 nm。應用人體上皮組織進行病毒培養(yǎng)時，可形成合胞，病毒能夠在胞漿中進行復制和增殖[1]。SV感染多發(fā)于新生兒和1～3歲的嬰幼兒，月齡小于6個月的嬰兒可出現(xiàn)較嚴重的癥狀，發(fā)病潛伏期一般為3～7 d，男性患兒多于女性患兒[2]。近年來，RSV引發(fā)的肺炎和毛細支氣管炎的病例數(shù)不斷增加，其發(fā)病率已上升至中國嬰幼兒病毒性下呼吸道感染的首位，對小兒的生長發(fā)育和身心健康等都造成了嚴重的影響[3]。對于嬰幼兒的RSV下呼吸道感染，臨床上使用的治療方法主要有氧療、皮質(zhì)激素霧化吸入治療、抗病毒、抗菌等措施[4]，本研究針對布地奈德治療兒童RSV感染相關喘息的療效及其對血清炎癥介質(zhì)水平的影響進行了觀察和評價，現(xiàn)將研究具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2012年1月本院收治的因首次輕中度喘息發(fā)作就診的患兒200例作為研究對象，其中男125例，女75例，年齡小于1歲的患兒123例，年齡1～3歲的患兒77例。入院后，將所有納入的患兒按隨機原則分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組男63例，女37例，中位月齡為5個月；對照組男62例，女38例，中位月齡6個月。納入的患兒均在入院24 h內(nèi)用塑料導管經(jīng)鼻腔插入咽部以下吸取呼吸道分泌物，采用直接免疫熒光法證實為RSV感染，排除合并有先天性氣道發(fā)育不全、氣道異物、急性喉炎、先天性心臟病的患兒和喘息重度發(fā)作必須進入監(jiān)護病房進行治療的患兒。

1.2 治療方法

對2組患兒均給予抗感染、抗病毒等基礎對癥治療，在此基礎上，給予對照組患兒0.5%濃度的萬托林霧化液吸入治療(補充生理鹽水至2 mL，用氧氣作動力霧化吸入，2次/d，0.25 mL/次)；給予觀察組患兒萬托林霧化液吸入(用量和用法同對照組)聯(lián)合布地奈德混懸液吸入治療(濃度為1 mg/2 mL，用氧氣作動力霧化吸入，2次/d，小于1歲的患兒用量為0.5 mg/次，大于1歲的患兒用量為1 mg/次)。

1.3 觀察指標

對2組患兒的呼吸改善時間、喘息緩解時間和住院時間進行觀察，分別于治療前、后收集患兒的外周血標本，對其血清白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-12(IL-12)、C反應蛋白(CRP)、IgE水平和外周血T淋巴細胞亞群情況進行檢測和分析，并對患兒出院后6個月和1年時間內(nèi)的喘息發(fā)作情況進行隨訪和觀察。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

所有數(shù)據(jù)應用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用獨立樣本t檢驗進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組患兒的呼吸改善時間、喘息改善時間、住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表1。2組患兒治療前各項觀察指標的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后，2組患兒的血清IL-4、IL-6、IL-12、CRP、IgE水平和T細胞各亞群比例較治療前均有顯著變化，其中血清IL-4、IL-6、CRP、IgE水平和CD8+T細胞比例較治療前顯著下降(P<0.05)，血清IL-12水平和CD3+T細胞比例、CD4+T細胞比例、CD4+/CD8+T細胞比值較治療前顯著上升(P<0.05);治療后觀察組患者上述指標的變化幅度顯著大于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 2組患兒治療效果的比較

表2 2組患兒治療前、后血清炎癥介質(zhì)水平的比較

觀察組患兒于出院6個月內(nèi)和出院1年內(nèi)喘息發(fā)作的比例均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患兒隨訪期間喘息發(fā)作情況的比較[n(%)]

3 討 論

嬰幼兒的呼吸道感染相關喘息是兒科常見的疾病之一，病毒是引發(fā)嬰幼兒喘息發(fā)作的主要感染因素，特別是RSV感染引發(fā)的嬰幼兒喘息已受到廣大臨床醫(yī)師高度重視[5]，RSV感染是不足1歲的嬰兒支氣管肺炎、毛細支氣管炎發(fā)病的主要原因?；純旱闹饕R床表現(xiàn)為喘息、呼吸不暢、咳嗽、肺部哮鳴音和濕羅音，具有過敏體質(zhì)患兒的臨床表現(xiàn)更加嚴重，在初次治愈后，患兒仍較易出現(xiàn)喘息反復發(fā)作，甚至可引發(fā)哮喘[6]，其主要發(fā)病機制是RSV感染對氣道黏膜上皮產(chǎn)生破壞并引發(fā)氣道變應性炎癥，持續(xù)性增加氣道的反應性。此外，具有某些遺傳因素的患兒也容易出現(xiàn)病毒感染后喘鳴[7]。RSV感染主要對小氣道功能產(chǎn)生損害，小兒的毛細支氣管炎發(fā)病時，可出現(xiàn)呼吸道黏膜炎癥、水腫和痰液阻塞等癥狀；同時，由于嬰幼兒大氣道相對狹窄，所以其大氣道也很容易受到繼發(fā)影響[8]。

布地奈德是一種糖皮質(zhì)激素，可發(fā)揮高效的局部抗炎作用，可提高內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞的溶酶體膜穩(wěn)定性，對免疫反應產(chǎn)生抑制作用，使抗體合成的水平降低，降低組胺等過敏物質(zhì)的釋放并抑制其活性，對支氣管收縮物質(zhì)的產(chǎn)生和分泌發(fā)揮抑制作用，從而使平滑肌收縮反應降低，緩解微血管的滲漏癥狀。在使用空氣壓縮泵對患者進行布地奈德混懸液霧化吸入治療后，藥物可到達全肺，可有效地發(fā)揮局部抗炎的作用，修復受損的氣道，并且與其他給藥途徑比較其全身不良反應也較少[9]。對于小兒RSV感染毛細支氣管炎引起的氣道細胞水腫、黏液分泌增加，臨床上除應用β2受體和M受體阻滯劑進行解痙治療外，還經(jīng)常應用布地奈德混懸液對非特異性炎癥進行治療，從而達到改善通氣、恢復正常呼吸功能的目的。在應用布地奈德時，一般是以足劑量、足療程和規(guī)范用藥為給藥原則[10]。盡量糖皮質(zhì)激素治療RSV感染相關喘息的機理已在動物模型研究中被證實，但是其臨床療效尚存在一定的爭議，中國大陸的研究[11]顯示，接受布地奈德吸入治療的喘息患兒的臨床癥狀和肺功能改善幅度均優(yōu)于未應用治療的喘息患兒，而來自臺灣地區(qū)的研究則顯示，布地奈德吸入治療RSV感染毛細支氣管炎的療效并不顯著[12]。國外研究[13]結(jié)果顯示，氟替卡松吸入治療能夠?qū)哂袧裾钍?、高IgE水平、母親哮喘史等哮喘危險因素的喘息患兒的臨床癥狀出現(xiàn)顯著的改善。

RSV感染引發(fā)的初次喘息多是緣于病毒對呼吸道上皮細胞的破壞，氣道堵塞和喘息發(fā)作的原因是氣道黏膜水腫、壞死細胞脫落、各種炎性細胞的浸潤以及炎性反應的激活[14-16]，被RSV感染的組織上皮細胞是導致各種炎性細胞浸潤和各種細胞因子、炎癥介質(zhì)水平上升的主要原因，這些炎性反應也促進了喘息的反復發(fā)作和哮喘的發(fā)生[17-18]。在眾多炎癥介質(zhì)中，白細胞介素和CRP是比較受關注的兩類，其中，IL-4是由活化的T細胞合成并分泌，可對外周血單核細胞產(chǎn)生誘導，增強其吞噬和殺傷作用，并可免疫功能進行調(diào)節(jié)。IL-6可誘導B細胞前體演變?yōu)榭僧a(chǎn)生抗體的B細胞，對骨髓源細胞的生長和分化發(fā)揮刺激作用，從而使NK細胞的裂解功能增強。IL-12則是近年來發(fā)現(xiàn)的一種新型生物活性介質(zhì)，具有較強的免疫調(diào)節(jié)功能，當IL-12水平較低時，可造成Th1/Th2細胞比例的失衡，而Th2細胞的增加，可使B細胞分泌IgE的數(shù)量增加，從而引發(fā)一系列的炎癥反應和炎癥介質(zhì)的釋放。IgE則是反應機體Th2應答狀況的重要指標，并與IL-12水平呈負相關關系[19]。在正常人的血清中，IgE的含量較低，當機體受到抗原刺激后，IgE的水平會顯著上升，它可與抗原發(fā)生免疫反應，產(chǎn)生抗原-抗體復合物，從而消除病原體的致病性。CRP是人體分泌的急性時相蛋白，可作為指示機體炎癥應激狀態(tài)的靈敏指標，在臨床上的應用較為廣泛[20]。此外，RSV感染患兒的免疫狀態(tài)也會出現(xiàn)較為顯著的改變，表現(xiàn)為外周血中T淋巴細胞亞群比例的紊亂，可與炎癥反應產(chǎn)生協(xié)同作用，對患兒造成嚴重的危害，也是臨床上值得關注的指標[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的呼吸改善時間、喘息改善時間、住院時間均顯著短于對照組(P均小于0.05)，說明應用布地奈德治療兒童RSV感染相關喘息可收到較為顯著的療效，患者的癥狀改善速度較快，住院治療時間較短。治療后，2組患兒的血清IL-4、IL-6、CRP、IgE水平和CD8+T細胞比例較治療前顯著下降(P<0.05)，而血清IL-12水平和CD3+T細胞比例、CD4+T細胞比例、CD4+/ CD8+T細胞比值較治療前顯著上升(P<0.05)，且觀察組患者上述指標的變化幅度顯著大于對照組(P<0.05)，說明布地奈德治療兒童RSV感染相關喘息可顯著降低患兒的炎癥反應程度、使炎癥介質(zhì)的水平和免疫功能恢復正常。觀察組患兒于出院6個月內(nèi)和出院1年內(nèi)喘息發(fā)作的比例均顯著低于對照組(P<0.05)，說明應用布地奈德治療兒童RSV感染相關喘息可顯著降低患兒發(fā)生喘息復發(fā)的比例。

綜上所述，應用布地奈德治療兒童RSV感染相關喘息的療效顯著，可更加快速地緩解患兒癥狀，顯著改善患兒的炎癥介質(zhì)水平，并降低喘息復發(fā)的概率。

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