王曉林

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州，635000)

腰椎滑脫癥屬于脊柱外科的多發(fā)病、常見病，該病早在18世紀(jì)后期由比利時(shí)的產(chǎn)科醫(yī)生最先報(bào)道，并于19世紀(jì)中葉提出了脊柱滑脫的概念[1]。該病患者中，保守治療無效患者相對較多，需進(jìn)一步手術(shù)治療。該病手術(shù)治療的目的主要為解除神經(jīng)壓迫，重建腰椎局部的解剖結(jié)構(gòu)，從而緩解癥狀體征，使局部椎體獲得長久的穩(wěn)定固定[2-3]。但穩(wěn)定的前提即為可靠的內(nèi)固定。本研究探討Cage、植骨與椎弓根螺釘內(nèi)固定在腰椎滑脫中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院脊柱外科2008年4月—2012年6月收治的腰椎滑脫癥患者94例，其中男38例，女56例，年齡33～69歲，平均年齡(51.2±17.9)歲；病程1～19年，平均病程(6.7±8.9)年。根據(jù)Wiltse分型標(biāo)準(zhǔn)，其中峽部裂型38例，退變性33例，創(chuàng)傷型13例，發(fā)育不良型7例，病理性3例。根據(jù)Meyerding病情分度標(biāo)準(zhǔn)[4]，Ⅰ度32例，Ⅱ度35例，Ⅲ度21例，Ⅳ度6例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的腰痛及腰部活動功能障礙，其中23例患者合并間歇性跛行。所有患者均經(jīng)相應(yīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為腰椎滑脫癥。上述患者除外冠心病、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病，除外嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能障礙性疾病，精神、神志清楚，能夠良好配合治療。將上述94例患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組47例。2組患者在性別、年齡、病程、腰椎滑脫類型、滑脫程度等方面比較均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：本組患者均給予Cage與椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。具體方法：全身麻醉或硬膜外麻醉下實(shí)施手術(shù)?；颊吒┡P，拱形架墊高胸腹部，于滑脫腰椎棘突為中心行腰部后位正中切口，充分顯露滑脫椎體上下節(jié)段的椎板、棘突及雙側(cè)小關(guān)節(jié)。椎弓根螺釘由上關(guān)節(jié)突外緣縱切線與橫突中軸線的交點(diǎn)處與椎體終板平行病向內(nèi)側(cè)傾斜25°進(jìn)釘?；撟刁w與下位椎體椎弓根采用4枚椎弓根螺釘進(jìn)行固定。之后于C型臂X線機(jī)透視證實(shí)螺釘位置，并將癥狀明顯一側(cè)的椎體半椎板及小關(guān)節(jié)突切除，必要者將椎板完全切除，并將切除的椎板留作植骨。硬膜囊、神經(jīng)根、側(cè)隱窩顯露之后，將椎間盤及椎體后緣的骨贅切除，對神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓及松解。將欲行植骨融合椎間隙上方及下方的神經(jīng)根，并將該間隙撐開，神經(jīng)拉鉤向內(nèi)將硬膜囊及下方神經(jīng)根牽開，向外牽開上方神經(jīng)根，將椎間隙充分顯露，上下軟骨終板充分刮除。使用螺釘系統(tǒng)提拉復(fù)位撐開之后，將預(yù)置入的Cage暫時(shí)取出，將部分碎骨片填塞于椎間隙前部，將塞滿碎骨屑的Cage以與矢狀面成45°角并與椎間隙平面平行斜行擰入椎間隙，使之通過椎間隙中線，并將尾端凹入椎間隙內(nèi)約3 mm，將Cage側(cè)縱桿裝入，調(diào)整加壓使Cage緊密嵌合于上下骨性終板之間，C型臂證實(shí)復(fù)位滿意后，結(jié)束手術(shù)，創(chuàng)面止血、沖洗、生物蛋白膠噴灑，并置管引流。

1.2.2 觀察組：給予后路椎間植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。本組手術(shù)方法與對照組大致相同，但不使用Cage，而在后路椎弓根螺釘固定后于髂后上嵴處鑿取全板髂骨塊，修整后嵌入椎間隙，調(diào)整內(nèi)固定器，加壓使之緊密嵌合，之后結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后治療

2組患者術(shù)后均給予廣譜抗生素靜脈滴注3～5 d，術(shù)后36～48 h引流管無血性液體流出時(shí)拔除引流管。術(shù)后第3天起開始支腿抬高動作練習(xí)，出院后臥床1個(gè)月，之后可在腰圍的保護(hù)下開始下床活動，期間堅(jiān)持適當(dāng)?shù)难臣∪饬α垮憻挘苊鈴澭把啃D(zhuǎn)動作3個(gè)月。

1.4 隨訪與觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，并進(jìn)行密切隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間為1～6年，平均(3.6±2.3)年。對所有患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行JOA評分，并根據(jù)Hirabayasi′s法統(tǒng)計(jì)恢復(fù)率[5]: 恢復(fù)率=(術(shù)后1年JOA評分-術(shù)前JOA評分)/29-術(shù)前JOA評分×100%。另根據(jù)術(shù)前及術(shù)后隨訪過程中X線片了解滑脫率、椎間隙高度及術(shù)后1年椎間隙高度丟失、植骨融合(根據(jù)Suk法進(jìn)行判斷)等情況，復(fù)位率=(術(shù)前滑脫率-術(shù)后滑脫率)/術(shù)前滑脫率×100%，復(fù)位丟失率-隨訪1年時(shí)滑脫率-術(shù)后滑脫率。另外統(tǒng)計(jì)2組患者切口感染、腦脊液瘺、神經(jīng)損傷、假關(guān)節(jié)形成、復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較

經(jīng)上述治療，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組(P<0.01)，術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者手術(shù)前后JOA評分及恢復(fù)率比較

2組患者術(shù)前JOA評分比較無顯著差異(P>0.05); 經(jīng)上述治療，均顯著增高(P<0.01)，且觀察組術(shù)后JOA評分顯著高于對照組(P<0.01)，同時(shí)觀察組術(shù)后恢復(fù)率顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后JOA評分及恢復(fù)率比較

2.3 術(shù)后及隨訪中X線表現(xiàn)比較

經(jīng)上述治療，2組患者術(shù)后復(fù)位率、椎間隙高度、術(shù)后1年椎間隙高度丟失比較均無顯著差異(P>0.05)，而觀察組術(shù)后植骨融合率則顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后及隨訪中X線表現(xiàn)比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后髂骨取骨處疼痛2例，硬膜撕裂1例，神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%(4/47)；對照組術(shù)后發(fā)生切口感染1例，硬膜撕裂4例，神經(jīng)損傷3例，植骨不融合9例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.2%(17/47)，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)。

3 討 論

腰椎滑脫指的是腰椎椎體的上關(guān)節(jié)突、椎弓根、橫突、椎體等所構(gòu)成的椎弓上部及其下部的下關(guān)節(jié)突、椎板、棘突或椎板之間的骨性連接缺失，從而造成椎體上部位置向前滑動導(dǎo)致的下腰部疼痛、腰椎生理前突程度增加、滑脫椎體棘突或骶骨后突程度加重所致的一種脊柱疾病。由于腰椎的特殊生理位置及其活動的復(fù)雜性，加上所承受的較重的負(fù)荷，可造成臨床腰椎退行性病變發(fā)生率明顯高于其他椎體。腰椎滑脫即為導(dǎo)致下腰痛及腰部活動受限、功能障礙的常見原因[6-7]。關(guān)于該病的治療，保守治療效果難以令人滿意，目前主要依賴手術(shù)。手術(shù)治療的關(guān)鍵即為椎體的融合以重建局部椎體解剖結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)根壓迫的松解，從而有效改善臨床癥狀、體征，獲得較為長久的局部椎體穩(wěn)定性[8]。關(guān)于該病的手術(shù)方法較多，但手術(shù)后所獲得的椎體穩(wěn)定性卻不盡相同。植骨融合術(shù)式相對較多，而椎板間植骨因?qū)ι窠?jīng)組織的減壓不利，故目前相對較為少用，而后路橫突間植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定獲得了符合椎體生理要求的椎間融合，同時(shí)橫突間植骨與前路橫突間植骨相比，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，目前已成為較為經(jīng)典的術(shù)式[9-10]。而Cage融合術(shù)中，置入的Cage能夠即刻對穩(wěn)定滑脫椎體，將椎間隙撐開，維持正常的椎間隙高度，使得椎管容積充足，神經(jīng)通道通暢，同時(shí)也為椎體間植骨提供了良好環(huán)境，但Cage的植入因?qū)儆诮缑婀潭?，本身并沒有融合作用，故存在骨與融合器之間的微動情況，可造成局部纖維組織的形成，不利于植骨的長入，且植骨量較少，不利于融合[11-12]。為了探討Cage聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定與植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定的臨床效果，作者分別采用上述兩種方法對47例腰椎滑脫患者進(jìn)行了治療，并進(jìn)行了對比分析。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組(P<0.01)，術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.01)。2組患者術(shù)前JOA評分比較無顯著差異(P>0.05)，經(jīng)上述治療，均顯著增高(P<0.01)，且觀察組術(shù)后JOA評分顯著高于對照組(P<0.01)，同時(shí)觀察組術(shù)后恢復(fù)率顯著高于對照組(P<0.01)。2組患者術(shù)后復(fù)位率、椎間隙高度、術(shù)后1年椎間隙高度丟失比較均無顯著差異(P>0.05)，而觀察組術(shù)后植骨融合率則顯著高于對照組(P<0.01)。同時(shí)觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)。上述結(jié)果充分說明，植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)操作相對較為簡便，用時(shí)較少，同時(shí)因無需置入Cage，創(chuàng)傷較小，出血量也就相對較少；但卻能夠獲得較高的術(shù)后JOA評分及術(shù)后恢復(fù)率。兩種方法雖然在術(shù)后復(fù)位率、椎間隙高度、術(shù)后1年椎間隙高度丟失方面無明顯差異，但植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)因無需Cage置入，僅為植入自體骨，故可獲得良好的術(shù)后融合率。

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