刁紅亮,佟簫兵,吳 鵬,代玉柱,魏 立

(新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中心醫(yī)院 急救中心外科,新疆 克拉瑪依,834000)

進(jìn)展期胃癌患者常常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，圍術(shù)期胃癌患者不能正常進(jìn)食，加之出血、腫瘤消耗、禁食水及手術(shù)造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激又進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，腸屏障結(jié)構(gòu)和功能受損[1]。圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。本研究探討進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2009年1月—2011年12收治的行胃癌根治性手術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者44例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前均經(jīng)胃鏡、病理、上消化道鋇餐、CT、核磁共振等檢查確診進(jìn)展期胃癌; ② 行根治性胃癌手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 早期胃癌或晚期胃癌; ② 合并有代謝性疾病; ③ 接受過化療激素或免疫治療者。將上述患者按入院順序分為觀察組(給予術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))22例和對(duì)照組(給予全腸外營(yíng)養(yǎng))20例。觀察組中男12例，女10例，年齡46～78歲，平均62.2歲；對(duì)照組中男11例，女9例，年齡40～80歲，平均61.8歲。2組患者年齡、性別、腫瘤分期、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

觀察組胃癌根治術(shù)完畢后，術(shù)中將華瑞公司生產(chǎn)的空腸營(yíng)養(yǎng)管放置Treiz韌帶下20 cm的空腸內(nèi)，遠(yuǎn)端自腹壁戳孔提出腹外固定。術(shù)后第1天由營(yíng)養(yǎng)管先試泵入0.9%的溫氯化鈉注射液250 mL,無不適后泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，制劑選用瑞素(華瑞公司生產(chǎn))，熱量為102.5 KJ[24.5 kcal/(kg·d)],氮量為0.16 g/(kg·d)。瑞素1∶1稀釋液由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管滴入，速度為40 mL/h。初始階段熱量與液體量不足，由預(yù)置的深靜脈插管給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，觀察若患者無不適，逐漸過渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。待腸功能恢復(fù)后經(jīng)口進(jìn)少量流汁、半流汁飲食，增加口服量，逐漸過渡到完全由經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持。

對(duì)照組術(shù)后行標(biāo)準(zhǔn)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，熱量與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組基本相同，水溶性維生素用水樂維他，脂溶性維生素用維他利匹特，微量元素用安達(dá)美(以上均由華瑞公司生產(chǎn))。胰島素及葡萄糖常規(guī)按1∶5添加配成3 L袋，經(jīng)外周靜脈深靜脈置管(PICC)或鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈輸入。腸功能恢復(fù)后經(jīng)口進(jìn)少量流汁、半流汁飲食，增加口服量，逐漸過渡到完全由經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

分別于術(shù)前和術(shù)后第1、8天清晨空腹抽患者外周血，檢測(cè)免疫球蛋白G、免疫球蛋白A值，用流式細(xì)胞儀測(cè)定T細(xì)胞亞群指標(biāo)，包括CD4、CD8、CD4/CD8。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間為手術(shù)結(jié)束時(shí)間至可聞及腸鳴音時(shí)間差值，患者肛門排氣時(shí)間為手術(shù)結(jié)束時(shí)間至患者首次排氣或排便時(shí)間差值。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)前免疫指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后第1天，2組患者免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、CD4、CD8、CD4/CD8值均較術(shù)前1 d明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后第8天免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、CD4、CD8、CD4/CD8值均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間分別為(51.5±8.2) h和(72.3±7.2) h,均顯著短于對(duì)照組的(63.7±8.6) h和(82.5±7.5) h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組部分患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)出現(xiàn)惡心、腹痛、腹瀉等不適(17%)，程度輕微，對(duì)癥處理后癥狀消失，耐受性良好。對(duì)照組并發(fā)癥為深靜脈導(dǎo)管堵塞、感染、發(fā)熱和血糖及電解質(zhì)紊亂等，給予調(diào)整或重置深靜脈導(dǎo)管，調(diào)整胰島素比例和糾正電解質(zhì)痊愈。2組患者治療中未發(fā)生死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。

表1 2組免疫指標(biāo)變化比較

3 討 論

進(jìn)展期胃癌患者由于腫瘤消耗、梗阻、出血、攝入不足以及精神壓抑等原因，術(shù)前已經(jīng)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能受損，術(shù)后機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)攝入不足和高分解代謝狀態(tài)，免疫功能受損加重，腸功能恢復(fù)遲緩，影響患者的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后。

進(jìn)展期胃癌中快速增長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞對(duì)機(jī)體防御能力產(chǎn)生特異性或非特異性免疫抑制，常伴有免疫應(yīng)答的減弱[2]。有研究[3]顯示手術(shù)后機(jī)體免疫防御機(jī)制的損害迅速發(fā)生，術(shù)后常規(guī)的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，不足以滿足和刺激機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答迅速恢復(fù)，不能逆轉(zhuǎn)手術(shù)創(chuàng)傷所造成的分解代謝和免疫抑制狀態(tài)。近年來越來越多的研究[4]表明，長(zhǎng)期的PN可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸道微生態(tài)紊亂，腸道功能異常，免疫系統(tǒng)損傷,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于保持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而維持腸黏膜的屏障功能[5]。有研究[6]表明，胃癌術(shù)后早期(24 h后)，小腸巳恢復(fù)蠕動(dòng)，此時(shí)若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并有適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)輸注途徑時(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施是完全可行的。作者術(shù)后第1天由術(shù)中預(yù)置的空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果顯示經(jīng)過7 d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持后，患者免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、CD4、CD8、CD4/CD8值基本恢復(fù)到術(shù)前水平。觀察組術(shù)后第8天免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、CD4、CD8、CD4/CD8值均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明術(shù)后通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，機(jī)體的免疫功能均得到不同程度的恢復(fù)，但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善機(jī)體的免疫功能效果更明顯。

本研究結(jié)果還顯示，通過術(shù)中放置的空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)術(shù)后腸功能的早期恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，究其原因?yàn)? ① 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)了腸道的屏障功能，能夠減少膽汁流失，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)含有靜脈營(yíng)養(yǎng)沒有的纖維素，能刺激腸蠕動(dòng)，還能刺激結(jié)腸中水、電解質(zhì)的重吸收，促進(jìn)腸功能恢復(fù)[7]; ② 胃癌手術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以保護(hù)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，刺激胃腸激素分泌，降低高分解代謝，提高機(jī)體免疫功能[8]。

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