王志高

(總參謀部管理保障部北極寺老干部服務管理局 門診部,北京,100191)D

心肌梗死(myocardial infarction)是指由于心肌灌注供給與需求失衡而導致心肌供血供氧不足性損傷[1]。急性心肌梗死是臨床常見的心內科急癥，其較易累及中老年人群。中國是個老年人口大國，老年心肌梗死的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增多的趨勢[2]。該病有較高的致殘率、致死率，若治療不及時，后果較為嚴重[3]。心肌梗死會導致全身性應激反應，從而產(chǎn)生一系列免疫、代謝的改變，應激性高血糖(stress hyperglycemia)就是其中一種[4]。作者前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)應激性高血糖的患者預后常不佳。本研究探討老年急性心肌梗死患者住院期間應激性高血糖的危險因素及其對預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2010年1月—2013年6月在本院接受治療的118例急性心肌梗死患者的臨床資料，所有患者年齡均≥60歲；所有患者均經(jīng)臨床、影像學等檢查明確診斷為急性心肌梗死；患者均為首次心肌梗死發(fā)作，未接受過手術治療；患者無合并嚴重肝腎功能障礙；患者無合并惡性腫瘤等終末期疾??；患者無合并糖尿病；患者臨床資料完整。依據(jù)患者是否出現(xiàn)應激性高血糖分為觀察組(出現(xiàn)應激性高血糖)73例和對照組(未出現(xiàn)應激性高血糖)45例。2組患者年齡、吸煙史、高血壓患者比例及是否合并家族史等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者體質量指數(shù)(BMI)顯著高于對照組(χ2=3.202,P=0.002); 觀察組女性患者比例顯著高于對照組(χ2=7.124,P=0.008)。見表1。

2組患者均在同一組醫(yī)師指導下接受治療。應激性高血糖定義為入院時血糖≥8.0 mmol/L。急性心肌梗死的診斷標準依據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標準(1979)。患者心功能分級采用Killip分級，分為Ⅰ～Ⅳ共4個等級，等級越高代表心功能越差[5]。心臟測量學指標采用彩色多普勒超聲診斷儀。

表1 2組患者一般資料比較

2 結 果

2.1 2組患者入院時相關臨床指標比較

入院時,2組患者在左房內徑、血鉀上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組血糖顯著高于對照組(t=8.306,P<0.001); 觀察組膽固醇顯著高于對照組(t=4.752,P<0.001); 觀察組甘油三酯顯著高于對照組(t=2.476,P=0.015); 觀察組左室射血分數(shù)顯著低于對照組(t=10.550,P<0.001); 觀察組CKMB顯著高于對照組(t=2.127,P=0.036); 觀察組Killip≥Ⅱ級的患者比例顯著高于對照組(χ2=12.740,P<0.001)。見表2。

表2 2組患者入院時相關臨床指標比較

2.2 影響老年急性心肌梗死患者出現(xiàn)應激性高血糖的危險因素

Logistic回歸分析顯示女性、Killip≥Ⅱ級、BMI≥24 kg/m2及高膽固醇是影響老年急性心肌梗死患者出現(xiàn)應激性高血糖的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年急性心肌梗死患者出現(xiàn)應激性高血糖的危險因素

2.3 2組患者住院期間重癥并發(fā)癥比較

觀察組住院期間重癥并發(fā)癥發(fā)生率為42.47%(31/73)，顯著高于對照組的17.78%(8/45),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.668,P=0.006)。見表4。

表4 2組患者住院期間重癥并發(fā)癥比較

2.4 2組患者出院后2年累積復發(fā)率比較

排除死亡病例，納入觀察組58例，對照組40例，進行心肌梗死復發(fā)的觀察。觀察組出院后2年累積復發(fā)率為39.66%(23/58),顯著高于對照組的20.00%(8/40),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.417,P=0.036)。

3 討 論

心腦血管疾病是嚴重威脅人類健康的疾病之一，雖然發(fā)病機制不清楚，但目前認為與環(huán)境污染、高脂飲食、遺傳及高齡等因素相關[6-7]。中國是個老年人口大國，不斷增多的老年心肌梗死患者數(shù)量占用著大量的醫(yī)療及社會資源。老年心肌梗死患者較為復雜，其多半合并有基礎疾病，且臨床癥狀常不典型。該病可以導致心功能低下，心輸出量降低，從而導致全身性應激反應[8]。其中應激性高血糖較為常見，其是疾病狀態(tài)下多種免疫、代謝紊亂中的一種[9]。但并非所有患者均在病程中產(chǎn)生應激性高血糖，是否產(chǎn)生應激性高血糖對預后是有一定影響的[10]。而高血糖對于心腦血管疾病又有著極大的促進作用，國外有大量研究證實，若能有效地控制患者血糖水平，使其大致維持在正常范圍內，可以有效地降低心腦血管疾病中的微小血管甚至大血管病變的發(fā)生率。故急性心肌梗死所出現(xiàn)的應激性高血糖能夠加重對機體血管的損傷,嚴重影響患者的預后。本研究結果顯示，女性及肥胖患者更易發(fā)生應激性高血糖，這可能與雌激素的潛在作用及胰島素抵抗等因素相關。作者發(fā)現(xiàn)觀察組(應激性高血糖)患者心功能及血脂代謝紊亂情況亦較為嚴重。進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性、Killip≥Ⅱ級、BMI≥24 kg/m2及高膽固醇是影響老年急性心肌梗死患者出現(xiàn)應激性高血糖的獨立危險因素。而觀察組患者在病程中的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著高于對照組，這提示是否并發(fā)應激性高血糖可以用以判斷患者的短期預后。對治療后出院的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組出院后2年累積復發(fā)率顯著高于對照組，提示病程中出現(xiàn)應激性高血糖可能預示遠期預后不佳，需要對這部分患者加強臨床隨訪，預防心肌梗死復發(fā)。

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