劉洪亞,田 亮

(江蘇省連云港市灌云縣人民醫(yī)院 麻醉科,江蘇 連云港,222200)

麻醉后蘇醒期躁動(EA)常見于小兒七氟醚全麻患者，有文獻[1]報道其發(fā)生率高達80%。EA主要表現(xiàn)為興奮、不安靜、哭鬧及恐慌、認知改變和記憶障礙。丙泊酚是一種短效鎮(zhèn)靜催眠藥，常用于全麻的誘導(dǎo)和維持。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制作用弱，常用于ICU鎮(zhèn)靜。既往文獻[2-3]顯示右美托咪定和丙泊酚都可以減輕小兒七氟醚全麻后蘇醒期躁動。本研究通過比較麻醉結(jié)束前單次劑量右旋美托咪定和丙泊酚對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率和嚴重程度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期進行扁桃體剝離合并腺樣體切除手術(shù)的全麻患兒90例，年齡2～7歲，ASA I～Ⅱ級。隨機分為生理鹽水組(C組,n=20)、丙泊酚組(B組,n=20)、右旋美托咪定組(D組,n=20)。納入標(biāo)準：無藥物過敏及哮喘史；近期無上呼吸道感染；術(shù)前評估無困難氣道；術(shù)前無認知功能障礙、無癲癇病史，無視聽、語言交流或智力障礙。本研究獲本院倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。3組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患兒術(shù)前嚴格禁食6 h、禁飲4 h,術(shù)前常規(guī)靜脈注射長托寧(0.01 mg/kg)。麻醉前準備：開放靜脈，監(jiān)測血壓(MAP)、心電圖(ECG)和脈搏氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)采用8%七氟烷與5 L/min氧流量經(jīng)面罩吸入，同時靜脈給予地塞米松0.1 mg/kg,順式阿曲庫胺0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg直至自主呼吸、睫毛反射及吞咽反射消失，經(jīng)口氣管插管。氣管插管后接麻醉機控制呼吸，維持PETCO2在35～45 mmHg,吸入3%～4%的七氟醚維持麻醉。外科醫(yī)師在扁桃體摘除前和摘除后2次實施扁桃體周圍1%利多卡因局部浸潤注射。手術(shù)結(jié)束前5 min左右，七氟醚濃度調(diào)至1%～1.5%,C組給予生理鹽水10 mL,B組給予丙泊酚1 mg/kg,D組給予稀釋到10 mL生理鹽水的右旋美托咪定0.3 μg/kg,3組藥物均5 min輸完。手術(shù)結(jié)束時停七氟醚，氧流量調(diào)至6 L/min,清理氣管內(nèi)及口咽部分泌物，給予新斯的明0.5 mg/kg,阿托品0.2 mg/kg拮抗殘余肌松。待患兒吞咽反射恢復(fù)，自主呼吸吸入空氣SpO2>97%,拔出氣管導(dǎo)管，送術(shù)后恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后躁動發(fā)生率采用4級評估法[4]: 1級為平靜; 2級為輕度煩躁，間斷呻吟，但能夠平靜下來; 3級為中度躁動，不容易安靜下來; 4級為重度躁動及喊叫，定向障礙。本研究中，判斷躁動的發(fā)生標(biāo)準是1～2級為無躁動,2～4級為發(fā)生術(shù)后躁動。術(shù)后躁動嚴重程度采用兒童麻醉蘇醒期躁動評分(PAED)量表[5],改量表包括5項，分別是兒童與醫(yī)務(wù)人員(或父母) 的眼神交流；兒童行為是否具有目的性；兒童對周圍環(huán)境是否具有意識；兒童不安靜的程度；兒童無法安慰的程度，每項從0～4個等級5項合計為20分,PAED評分越高躁動越嚴重。疼痛程度評分采用(CHEOPS)評分法，該評分方法從患兒有無哭鬧、面部表情、語言、體位、觸摸傷口的表現(xiàn)、腿部的運動等6方面情況進行評估，評分范圍4～13分，評分越高疼痛越劇烈。記錄患兒剛?cè)牖謴?fù)室(T0)、入后恢復(fù)室5 min(T1)、入后恢復(fù)室10 min(T2)、入后恢復(fù)室15 min(T3)的疼痛程度、躁動發(fā)生率和嚴重程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示。組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

B組、D組EA的發(fā)生率和PAED評分與C組相比在T0、T1、T2時間點顯著降低，T3時間點無顯著差異。與B組比較，D組EA的發(fā)生率和PAED評分在T0、T1、T2時間點顯著降低，T3時間點無顯著差異。CHEOPS評分方面，D組與B組、C組相比在T0、T1、T2時間點顯著降低，在T3時間點無顯著差異。B組與C組CHEOPS評分在各時間點均無差異。見表2。

表2 3組患兒EA發(fā)生率、PAED評分及CHEOPS評分比較[n(%)]

3 討 論

七氟醚作為一種吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒迅速、血流動力學(xué)穩(wěn)定、無氣道刺激性等優(yōu)點，因此常用與小兒麻醉誘導(dǎo)和維持，但全憑七氟烷吸入麻醉后蘇醒期躁動發(fā)生率較其他麻醉方式高[6]。本研究顯示C組術(shù)后EA發(fā)生率高達53.3%。蘇醒期躁動通常發(fā)生在麻醉蘇醒后30 min內(nèi)，具有自限性[7]，即使不加藥物治療也會逐漸減輕，因此本研究末次時間點設(shè)在入恢復(fù)室30 min。

丙泊酚作為一種新型、起效快、作用時間短的全麻藥，常用于麻醉誘導(dǎo)及維持。既往研究[8]發(fā)現(xiàn)相比七氟烷吸入麻醉，丙泊酚靜脈全麻后EA的發(fā)生率更低。丙泊酚靜脈麻醉EA發(fā)生率低的機制可能由麻醉恢復(fù)早起丙泊酚殘留的鎮(zhèn)靜作用和致欣快作用所致。丙泊酚藥物代謝迅速，因此在手術(shù)結(jié)束前給予單次劑量的1 mg/kg丙泊酚與麻醉期間丙泊酚持續(xù)維持對EA的發(fā)生率和嚴重程度的影響是類似的[9]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束前5 min給予單次劑量1 mg/kg丙泊酚能顯著降低術(shù)后EA的發(fā)生率和嚴重程度。丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用，因此本研究顯示術(shù)后各時間點CHEOPS評分B組與C組相比無顯著差異。

右美托咪啶是新型高選擇性強效的α2腎上腺素受體激動劑，通過激活藍斑核α2腎上腺素能受體以及脊髓α2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。Ibacache等[10]研究顯示，麻醉誘導(dǎo)后給予單次劑量0.3 μg/kg右美托咪啶可以有效減少小兒七氟烷全麻后EA的發(fā)生率。Guler等[11]研究顯示，麻醉結(jié)束前給予單次劑量右美托咪啶也可達到同樣效果，且不論在麻醉誘導(dǎo)后還是在麻醉結(jié)束前給予單次劑量0.3～0.5 μg/kg右美托咪啶都不會影響血流動力學(xué)穩(wěn)定[10-11]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束前5 min給予單次劑量0.3 μg/kg右美托咪啶可以顯著降低術(shù)后EA的發(fā)生率和嚴重程度。D組術(shù)后T0、T1、T2時間點CHEOPS評分比C組和D組都要低，這是因為右美托咪啶除了有鎮(zhèn)靜作用外，還具有一定的鎮(zhèn)痛作用。

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[11]Guler G,Akin A,Tosun Z,et al.Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy[J].Paediatr Anaesth,2005,15: 762.