王 穎,袁 昕,嚴明權(quán)

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 腫瘤科,江蘇 揚州,225000)

鼻咽癌(NPC)是中國常見惡性腫瘤之一，放療是首選的治療模式。鼻咽癌放療中口咽黏膜反應(yīng)是最常見的急性放射性損傷，據(jù)文獻報道，鼻咽癌放療后的口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率高達97%以上[1],可導(dǎo)致患者發(fā)生口腔粘膜潰瘍、疼痛、吞咽困難等，進而影響患者進食和營養(yǎng)不良[2]。目前無特殊有效的輔助治療手段，給患者造成極大的痛苦，生活質(zhì)量亦嚴重下降，有時甚至使得治療難以順利完成。本院自2010 年9月—2013年8月，對鼻咽癌患者放療過程中采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，這是一種新的內(nèi)鏡介入技術(shù)及管飼方法，是在內(nèi)鏡介導(dǎo)下用非傳統(tǒng)的手術(shù)方法經(jīng)皮置入胃造瘺管，營養(yǎng)均衡、管飼安全方便、符合消化道生理功能，價廉物美，明顯改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)[3]，同時確保鼻咽癌患者放療的順利進行，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年9月—2013年8月經(jīng)病理確診的鼻咽癌放療患者31例，男18例，女13例，年齡在24～81歲，其中使用PEG腸內(nèi)營養(yǎng)治療的共12例，使用腸外營養(yǎng)支持治療的患者19例，所有患者均進行了放射治療。

1.2 方法

1.2.1 放療：所有患者均采用美國VARIAN直線加速器(型號23EX)按根治劑量進行照射，采用常規(guī)分割照射，所有放療患者放療中每周復(fù)查血常規(guī)，肝功能，每周稱體質(zhì)量。

1.2.2 PEG方法：術(shù)前常規(guī)檢查出凝血時間。術(shù)前30 min給予光譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)前8 h禁食或停止鼻飼，術(shù)前肌注安定10 mg,654-2 10 mg。入室后常規(guī)行脈搏、血壓和氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通路，靜脈全麻下進行手術(shù)。取仰臥位，頭向左側(cè)偏斜，常規(guī)進鏡至十二指腸降部，排除幽門及球部梗阻、穿刺部位腫瘤及潰瘍等病變，退鏡至胃體中部。選擇胃體中部前壁為穿刺點，經(jīng)胃鏡向胃腔注氣至胃皺襞變平，使胃壁貼近腹壁，利用內(nèi)鏡在前腹壁的透光點，助手在腹壁確定其為穿刺點。常規(guī)上腹部消毒鋪巾，局麻后在皮膚做0.5～1 cm切口，穿刺針經(jīng)此切口垂直穿進胃腔，退出針芯，置人導(dǎo)絲。胃鏡操作者在胃鏡下將導(dǎo)絲用圈套器連同胃鏡拉至口腔外，造瘺管與導(dǎo)絲連接。助手將導(dǎo)絲從腹壁拉出，造瘺管經(jīng)口腔、食管進入胃，并隨導(dǎo)絲拉出腹壁。再次進鏡，檢查造瘺管的胃內(nèi)端位置良好后，即在腹壁固定造瘺管，剪除造瘺管末端，接上“Y”型接頭，再次消毒，敷貼固定。

1.2.3 腸外營養(yǎng)治療組：當(dāng)患者放療出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎影響進食時，請營養(yǎng)科會診，根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)量算出需要的熱卡，進行腸外營養(yǎng)治療。

1.2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)治療組：與家屬充分溝通，放療前行PEG手術(shù)，指導(dǎo)PEG術(shù)后8 h禁食，胃腸減壓，術(shù)后24 h經(jīng)造瘺管給予營養(yǎng)液。從50～100 mL推注5%葡萄糖生理鹽水開始,1次/3 h,觀察胃造瘺管是否通暢，造瘺口有無滲液。術(shù)后48 h生命征平穩(wěn)，腸鳴音正常，肛門排氣后，予米湯、面湯過度到正常的半流質(zhì)飲食，再請營養(yǎng)科會診，根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)量算出需要的熱卡，予100～150 mL/次，4～6次/d。

1.3 觀察指標

觀察2組鼻咽癌放療期間患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)和血紅蛋白(Hb)、血淋巴細胞計數(shù)(LYM)、PS評分在放療前后的變化。

1.4 統(tǒng)計處理

2 結(jié) 果

腸內(nèi)營養(yǎng)組11例順利完成放療,1例因放療前合并溶血性貧血，放療期間因溶血性貧血發(fā)作致急性腎功能衰竭而終止放療。腸外營養(yǎng)組19例，順利完成者18例，其中1例因出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性發(fā)熱致菌血癥而終止放療。比較腸內(nèi)組放療前后患者的TP、ALB差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Hb、BMI、LYM、PS評分在放療期間保持穩(wěn)定；腸外組放療前后患者的BMI、PS評估下降，TP、ALB、Hb、體重指數(shù)、LYM保持穩(wěn)定。腸內(nèi)組無一例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，腸外組有7例出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥,其中腸功能紊亂和糖代謝異常各2例，導(dǎo)管相關(guān)性發(fā)熱、肝功轉(zhuǎn)氨酶升高和膽囊內(nèi)膽泥形成各1例。見表1。

3 討 論

目前，中國鼻咽癌的發(fā)病率較高[4],而且在逐年增長，位于十大惡性腫瘤之列。放療是鼻咽癌首選治療手段，但放療同時，不可避免會出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者不能進食，極易出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良，使生存質(zhì)量下降，嚴重者不能完成放療。從醫(yī)學(xué)角度，生存質(zhì)量是指與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，是包含了生物醫(yī)學(xué)和社會心理等內(nèi)容在內(nèi)的集合概念[5]。近年來，生存質(zhì)量已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者治療效果的評價[6-7]，成為癌癥治療臨床效果評價的指標之一，因此對癌癥患者在治療同時，改善其生活質(zhì)量有很重要的意義。

表1 腸內(nèi)、外營養(yǎng)組各項指標在放療前后變化的比較

雖然PEG作為一種微創(chuàng)技術(shù)無法挽救患者生命，但能讓患者在治療期間獲得有效的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量[8]，延長生存期，而且胃腸道功能紊亂、肝功能損害、代謝紊亂、呼吸道感染及食管反流等并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)鼻飼管和靜脈營養(yǎng)[9-10],又避免了手術(shù)及置中心靜脈導(dǎo)管的損傷。PEG的適應(yīng)證主要是各種原因?qū)е虏荒芙?jīng)口進食、需要長期營養(yǎng)支持、而胃腸道功能未喪失者。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)來源，可給胃腸道以機械刺激，維持腸黏膜的正常代謝，保持和增加腸道及肝臟的血流量，避免腸道黏膜萎縮，保持黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的正常功能，從而防止腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素的易位[11],但對有手術(shù)麻醉禁忌證患者仍以腸外營養(yǎng)為主。從經(jīng)濟學(xué)角度來看，上述所指腸內(nèi)營養(yǎng)液均為患者家屬自制，正常的食物較腸外營養(yǎng)制劑價格低廉，可明顯減輕患者負擔(dān)。

有報道[10-12]顯示，經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)的主要輕微并發(fā)癥率為13%,嚴重并發(fā)癥率為8%,主要為造瘺口感染。本組觀察患者中無一例出現(xiàn)造瘺口感染，可能是因樣本太少。一般情況下病原菌主要來自消化道，故術(shù)后需要密切觀察傷口，積極抗菌治療,3 d后治愈。Agha[13]研究顯示預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能顯著減少傷口感染。而在腸外營養(yǎng)組中有7例患者出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥，其次，腸外營養(yǎng)組患者體力狀況下降，生活質(zhì)量也就下降。

造瘺成功的11例患者中，在置管后患者TP、ALB均升高，生活質(zhì)量改善，與研究一致[14]。其他指標保持穩(wěn)定，說明PEG可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，為順利完成放療保駕護航。因此，對鼻咽癌放療者行PEG,當(dāng)發(fā)生口腔黏膜炎時，能為患者提供有效營養(yǎng)支持，在確保放療有效進行的同時，也提高了患者生存質(zhì)量，且物美價廉，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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