黃文杰，李秀滿，岳 琳，向寒梅

隨著我國人口的老齡化，老年乳腺癌的發(fā)病率也在增加。目前，乳腺癌的治療方法日趨成熟，手術(shù)、放療、化療、激素療法等有效提高了乳腺癌病人的生存率［1］，但治療的最終目標是提高病人的生活質(zhì)量。因此，關(guān)注社區(qū)老年乳腺癌病人心理狀況，提高其生活質(zhì)量是社區(qū)慢性病管理的重要內(nèi)容。2012年1月開始課題組運用PDCA管理模式對社區(qū)老年乳腺癌病人進行護理干預，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 根據(jù)知情自愿原則，選擇2012年1月—2013年12月經(jīng)外科手術(shù)治療出院后的老年女性乳腺癌病人86例作為研究對象。以建檔單、雙序號分為對照組與觀察組，各43人。納入標準：①年齡＞60歲；②臨床診斷為乳腺癌，行外科手術(shù)治療；③出院后均在懷化市區(qū)內(nèi)居?。虎茉敢饨邮芗彝ピL視及電話隨訪。排除標準：①預后差，生存時間不滿6個月者；②有精神障礙、理解或閱讀障礙；③失訪病例。兩組病人年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、病情程度、治療方案、身體狀況等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 社區(qū)護理干預 對照組按需提供咨詢管理；觀察組采用PDCA循環(huán)管理。在出院當日建立社區(qū)慢性病管理檔案時及6個月后分別進行心理狀況及生活質(zhì)量調(diào)查。具體方法如下。

1．2．1 計劃（plan，P） 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護管理團隊進行PDCA循環(huán)管理模式培訓。首先對觀察組病人進行全面評估，包括病人的生理、心理、治療、應對方式、社會支持、對疾病康復的認識程度、對健康教育的需求度等情況，然后進行分析，提出問題，確定目標，有針對性地制訂個體化康復管理計劃。

1．2．2 實施（do，D） 社區(qū)醫(yī)護管理團隊根據(jù)所轄區(qū)域分組，通過隨訪、健康沙龍等形式對病人進行健康教育、康復指導、心理疏導等活動。上門訪視每月1次；出院后前3個月電話隨訪每周1次，后3個月2周1次；健康沙龍每月1次。

1．2．3 檢查（check，C） 通過隨訪對病人的觀察和門診復查，檢查病人康復管理計劃的執(zhí)行情況，了解病人軀體功能、心理狀態(tài)、配合程度、遵醫(yī)行為等情況，進行階段性總結(jié)，及時找出存在的問題，調(diào)整康復計劃。

1．2．4 處理（action，A） 為PDCA循環(huán)的最后一個環(huán)節(jié)，針對干預過程中病人存在的問題，進行分析總結(jié)，提出解決辦法，轉(zhuǎn)入新的循環(huán)，不斷完善病人的康復管理計劃。連續(xù)實施6個月的康復管理。

1．3 效果評價 心理狀況選用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評定［2，3］。生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究與治療組織 QOL 核心量表（European Organization for Research and Treatment quality of life questionaire－C30，EORTC QLQ－C30），共有30個條目，包括5個功能子量表和1個總體健康狀況子量表［4］，評分越高表示相應項目質(zhì)量越高。所選量表均為成熟量表，其信效度均已得到證實［5］；所有量表由病人在30min內(nèi)進行自主測評并當場回收。問卷回收率100%，有效率100%。

1．4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13．0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人干預前后SAS和SDS評分比較 兩組病人首次建檔時SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，觀察組病人6個月后SAS、SDS評分明顯下降，見表1。

表1 兩組病人干預前后SAS和SDS評分的比較（） 分

表1 兩組病人干預前后SAS和SDS評分的比較（） 分

組別 例數(shù) SAS SDS首次建檔時 6個月后 t值P 首次建檔時 6個月后 t值P觀察組 43 57．56±5．30 52．85±5．70 5．054 ＜0．05 56．89±5．26 47．53±4．93 11．232 ＜0．05對照組 43 55．61±4．64 55．09±4．74 1．608 ＞0．05 58．25±7．78 57．33±7．41 1．903 ＞0．05

2．2 兩組病人干預前后QOL評分比較 兩組病人首次建檔時QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義，干預后6個月，觀察組QOL各維度評分及整體健康狀況評分較首次建檔時明顯提高，詳見表2。

表2 兩組病人干預前后QOL評分比較（）分

表2 兩組病人干預前后QOL評分比較（）分

組別 例數(shù) 時間 軀體功能 角色功能 情感功能 認知功能 社會功能 整體健康狀況觀察組 43 首次建檔時 43．93±6．08 45．49±5．45 42．58±3．83 47．05±4．42 44．77±5．95 53．28±6．07 6個月后 60．09±8．92 56．56±6．66 53．00±5．35 53．93±4．78 54．37±5．72 62．33±6．78 t值 －18．849 －18．137 －17．775 －13．237 －19．497 －21．981 P ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05對照組 43 首次建檔時 42．07±5．50 45．86±5．79 43．63±3．65 46．91±4．50 46．07±4．42 54．07±4．80 6個月后 42．88±4．79 46．06±3．85 44．16±3．52 47．33±4．08 46．56±3．79 54．53±4．79 t值 －1．630 －1．237 －1．436 －1．332 －1．921 －1．243 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

3 討論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的7%～10%［1］，嚴重危害女性的身心健康。老年乳腺癌病人手術(shù)治療后，社區(qū)康復時間較長，均存在不同程度的焦慮、抑郁心理，嚴重者喪失生活的信心，生活質(zhì)量隨之下降。由表1可見，兩組老年乳腺癌病人首次建檔時SAS與SDS評分均高于常模（50分、53分），均有不同程度的焦慮與抑郁。因此利用社區(qū)的區(qū)域優(yōu)勢對老年乳腺癌病人及時介入干預，做好慢性病健康管理，幫助病人建立良好的應對方式尤為重要。

PDCA管理模式是美國質(zhì)量管理專家愛德華·戴明研制的一套廣泛用于質(zhì)量管理的標準化、科學化循環(huán)體系，包括計劃、實施、檢查、處理4個環(huán)節(jié)，并通過周而復始的循環(huán)達到質(zhì)量控制的目的［6－8］。將PDCA管理模式引入社區(qū)對老年乳腺癌病人進行護理管理，通過隨訪、病友俱樂部、健康沙龍等形式，對老年乳腺癌病人進行心理疏導，將疾病知識帶入病人家庭，幫助老年病人建立良好的家庭支持系統(tǒng)，進行康復鍛煉及用藥指導。隨著PDCA管理的不斷循環(huán)深入，發(fā)現(xiàn)問題后及時調(diào)動病人及家屬一起解決問題，增強了病人的參與意識。健康沙龍邀請康復的病友現(xiàn)身說法，交流抗癌經(jīng)驗，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。研究結(jié)果顯示：6個月后，觀察組的SAS和SDS評分值明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），對照組變化不明顯；觀察組的QOL評分在軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能及整體健康狀況方面評分均顯著高于首次建檔時（P＜0．05），而對照組變化不明顯（P＞0．05），說明PDCA循環(huán)管理實現(xiàn)了對乳腺癌術(shù)后病人全程、動態(tài)、針對性的管理，是促進社區(qū)護理管理的有效手段。

［1］ 周海豐，范玉宏，梁晚平．乳腺癌治療進展［J］．首都醫(yī)藥，2011（10）：11－12．

［2］ 李靜芝，黃芳，李敏．護生實習初期焦慮與社會支持的相關(guān)性研究［J］．護理學雜志，2011，26（5）：23－25．

［3］ 王文菁，譚文艷．Zung抑郁自評量表的因子分析［J］．廣東醫(yī)學，2011，32（16）：2191－2193．

［4］ Gau BS，Chen YC，Lo LH，et al．Clinical applicability of the World Health Organization Quality of Life Scale Brief Version （WHOQOL－BREF）to mothers of children with asthma in Taiwan［J］．Clin Nursing，2010，19（5／6）：811－819．

［5］ 劉麗娟，韓艷，楊菊花．老年乳腺癌病人生活質(zhì)量與社會支持相關(guān)性［J］．中國老年學雜志，2012，32（8）：1666－1668．

［6］ Bode DV，Roberts TA，Johnson C．Increased adolescent overweight and obesity documentation through a simple electronic medical record intervention［J］．Mil Med，2013，178（1）：115－118．

［7］ 陸瑞光，陳利敏，黃奕，等．PDCA循環(huán)在產(chǎn)房電子護理病歷質(zhì)量控制中的應用［J］．解放軍護理雜志，2012，29（5A）：64－65．

［8］ Mongkhonthawornchai S，Pradubwong S，Augsornwan D，et al．Nursing care system development for patients with cleft lip－palate and craniofacial deformities at Srinagarind hospital［J］．Med Assoc Thai，2012，95（Suppl 11）：49－54．