蔡燕娟，莊樹彤，李群珍、吳紹豪、翁振聲

結(jié)直腸癌直接影響病人胃腸道的進(jìn)食及消化吸收，腫瘤本身的慢性消耗進(jìn)一步加重病人營養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能的減退。有研究認(rèn)為，結(jié)直腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的、可行的，可明顯改善病人營養(yǎng)狀態(tài)［1，2］。在結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期給予含ω－3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)劑（瑞能），觀察其對營養(yǎng)狀況和免疫功能的影響。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2010年1月—2012年12月實施結(jié)直腸癌根治術(shù)病人40例，其中男23例，女17例，年齡37歲～76歲，平均年齡56．2歲，所有病人術(shù)前肝、腎功能正常，術(shù)前未接受放化療及營養(yǎng)支持，無內(nèi)分泌、代謝及免疫性疾病。行結(jié)腸癌根治術(shù)15例，直腸癌根治術(shù)25例。采用抽簽法分為兩組，干預(yù)組（腸內(nèi)免疫營養(yǎng)組）和對照組（常規(guī)腸外營養(yǎng)組），每組20例，兩組病人性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 營養(yǎng)支持方法 干預(yù)組：術(shù)前將鼻空腸營養(yǎng)管留置至胃腔，術(shù)中引導(dǎo)營養(yǎng)管至十二指腸或空腸中。腸內(nèi)營養(yǎng)液選用華瑞制藥生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑“瑞能”，每1 000mL瑞能含ω－3多不飽和脂肪酸3g。根據(jù)病人體重計算每日熱量需要，給予相等的熱氮比，總熱量104．65kJ／（kg·d）。干預(yù)組病人術(shù)后第1天輸注瑞能，10mL／h～20mL／h，術(shù)后第2天增至20mL／h～30 mL／h，逐漸增加滴速，第3天～第7天增至30mL／h～50mL／h。用營養(yǎng)泵控制，勻速輸注，并用恒溫加熱器體外加溫至35℃～40℃。能量不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。營養(yǎng)管用溫開水沖管，4h～6h沖管1次，防止導(dǎo)管堵塞，腸內(nèi)營養(yǎng)時間為（7．00±1．42）d。對照組病人術(shù)后使用全靜脈營養(yǎng)支持，輸注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)等。兩組肛門排氣后予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食。

1．2．2 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：觀察病人腸功能恢復(fù)情況（術(shù)后肛門排氣、排便時間）。②不良反應(yīng)：觀察胃腸道并發(fā)癥（腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、吻合口瘺等）及機(jī)械性并發(fā)癥（脫管、堵管、咽部不適等）的發(fā)生率。③營養(yǎng)及免疫指標(biāo)：術(shù)前1d和術(shù)后第1天、第7天抽取外周靜脈血檢測血清清蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB），用免疫比濁法檢測免疫球蛋白（IgG、IgA）。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人不良反應(yīng)及腸功能恢復(fù)情況比較 兩組病人未發(fā)生吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，無一例死亡。使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間病人耐受良好，其中5例出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)（3例腹脹，2例腹瀉），經(jīng)控制輸注速度、降低營養(yǎng)液濃度、加溫、減少輸入總量、采取半臥位等措施，癥狀緩解。干預(yù)組病人術(shù)后肛門排氣、排便時間分別為（48．0±5．6）h、（53．0±4．8）h，對照組病人術(shù)后肛門排氣、排便時間分別為（51．0±6．7）h、（72．0±3．6）h，干預(yù)組明顯早于對照組（P＜0．05）。

2．2 兩組病人手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較 兩組病人術(shù)后第1天血清營養(yǎng)狀況（ALB、PAB）和免疫功能（IgG、IgA）均比術(shù)前明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。經(jīng)營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第7天兩組病人血清 ALB、PAB、IgG、IgA有所上升，干預(yù)組與對照組比較，指標(biāo)升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組病人營養(yǎng)狀況和免疫指標(biāo)的變化（）

表1 兩組病人營養(yǎng)狀況和免疫指標(biāo)的變化（）

時間 組別 例數(shù) ALB g／L PAB g／L IgG IgA g／L g／L術(shù)前 干預(yù)組 20 39．70±8．00 0．25±0．07 12．83±2．01 2．02±0．41對照組 20 40．70±7．20 0．26±0．07 13．07±2．12 1．93±0．40 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05術(shù)后第1天 干預(yù)組 20 33．10±7．401） 0．17±0．061） 8．19±2．101） 1．57±0．261）對照組 20 32．70±6．801） 0．18±0．061） 7．51±1．861） 1．61±0．321）P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05術(shù)后第7天 干預(yù)組 20 35．30±6．10 0．23±0．09 12．17±2．01 1．89±0．34對照組 20 33．80±6．30 0．20±0．08 10．04±2．06 1．78±0．27 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 1）與本組術(shù)前比較，P＜0．05。

3 護(hù)理

3．1 心理護(hù)理 腫瘤病人情緒低落、悲觀，經(jīng)鼻置胃腸管引起病人鼻咽部不適、惡心嘔吐等，使病人難以接受，甚至拒絕插管、拔管。所以，在置管前與病人充分溝通，耐心解釋留置腸內(nèi)營養(yǎng)管的原因、重要性及必要性，介紹插管時的配合要點、注意事項、可能產(chǎn)生的不適以及腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的問題。及時了解病人的心理反應(yīng)，予以心理支持，使其能配合治療及護(hù)理。

3．2 置管后護(hù)理 ①妥善固定營養(yǎng)管，防止脫出、移動、盤曲等。置管后由于病人的頭部活動、胃腸蠕動以及固定不牢等因素，營養(yǎng)管位置可能發(fā)生改變，甚至脫落，故妥善固定及定期檢查是必要的。經(jīng)鼻胃管者在鼻梁上用3M貼固定，然后交叉繞到鼻腔外營養(yǎng)管上，可減少對鼻咽部黏膜的刺激。②鼻飼時缺少食物對口腔腺體的刺激，唾液分泌明顯減少，易引起口腔干燥、有異味、細(xì)菌繁殖，故需指導(dǎo)病人多漱口，做好口腔護(hù)理。③每次輸注營養(yǎng)液前后注入20mL溫開水沖洗管道，連續(xù)輸注過程中，4h～6h沖管1次，保持營養(yǎng)管通暢，防止堵塞。

3．3 腸內(nèi)營養(yǎng)治療并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀是腸內(nèi)營養(yǎng)治療中常見的不良反應(yīng)，與營養(yǎng)液的濃度高、溫度低、輸注速度過快及胃腸動力差等因素有關(guān)，所以，營養(yǎng)液配制遵守現(xiàn)配現(xiàn)用原則，采用營養(yǎng)泵控制滴速，用恒溫加熱器體外加溫至35℃～40℃，16h～24h勻速輸注，量從少到多，速度由慢到快，術(shù)后第1天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞能）滴速從10mL／h～20mL／h起。②營養(yǎng)液反流、誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。營養(yǎng)液輸注過程中速度過快、胃排空不良易引起胃潴留、營養(yǎng)液反流甚至誤吸。病人在輸注過程中突然出現(xiàn)心率加快、咳嗽、吐泡沫樣痰、發(fā)熱等，需考慮吸入性肺炎。因此，在輸注營養(yǎng)液過程中病人取半臥位或床頭抬高30°～45°，經(jīng)常檢查胃充盈度及殘留度，腰帶不宜太緊。

4 討論

營養(yǎng)支持是外科圍術(shù)期治療的重要組成部分，結(jié)直腸癌病人多伴有不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能低下，經(jīng)歷了術(shù)前腸道準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激等，進(jìn)一步影響病人營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。所以，適時采取合理的營養(yǎng)支持和免疫調(diào)理治療、改善和保護(hù)器官功能成為結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期治療的重要組成部分。腸內(nèi)營養(yǎng)中添加特定的免疫營養(yǎng)成分如ω－3多不飽和脂肪酸等，能刺激免疫細(xì)胞增強(qiáng)應(yīng)答能力，進(jìn)一步改善機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)腸道屏障功能，在免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)方面起到重要作用，甚至比改善氮平衡或提供營養(yǎng)更重要［3，4］。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌根治術(shù)后第1天兩組病人血清營養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)都低于術(shù)前，說明手術(shù)創(chuàng)傷會影響病人代謝及免疫功能，導(dǎo)致營養(yǎng)不良及免疫功能低下；經(jīng)過營養(yǎng)支持，術(shù)后第7天兩組病人血清營養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)均明顯升高，干預(yù)組ALB、PAB、IgG、IgA顯著高于對照組，說明結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用含ω－3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)可提高病人手術(shù)創(chuàng)傷后的營養(yǎng)狀況及免疫功能。

ω－3多不飽和脂肪酸是近年倍受關(guān)注的免疫調(diào)理營養(yǎng)素，既可提高血清清蛋白合成速度、改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，又能增強(qiáng)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能，可有效提高腫瘤病人機(jī)體免疫力、降低手術(shù)后并發(fā)癥［5，6］。Felekis等［7］研究認(rèn)為，圍術(shù)期給癌癥病人添加免疫增強(qiáng)劑，可降低術(shù)后死亡率和感染并發(fā)癥的發(fā)生率。ω－3多不飽和脂肪酸作用：與花生四烯酸（AA）競爭代謝，置換細(xì)胞膜磷脂中的AA，減少AA代謝產(chǎn)物的生成；與AA競爭脂過氧化酶，抑制磷脂酶活性，減少前列腺素E2、白三烯B4及炎癥介質(zhì)的生成，起免疫調(diào)節(jié)作用。ω－3多不飽和脂肪酸還可改變信號傳導(dǎo)過程，控制炎癥反應(yīng)中相關(guān)基因的表達(dá)，調(diào)節(jié)黏附分子的表達(dá)等來調(diào)節(jié)免疫功能［8］。

綜上所述，結(jié)直腸癌病人術(shù)后早期使用含ω－3多不飽和脂肪酸，能明顯改善病人營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，是一種安全、有效的方法。

［1］ 莊樹彤，李群珍，蔡燕娟，等．ω－3多不飽和脂肪酸早期腸內(nèi)營養(yǎng)對結(jié)直腸癌病人術(shù)后營養(yǎng)和免疫功能的影響［J］．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（20）：27－30．

［2］ 吳紹豪，文劍鋒．結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用［J］．中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13：60－61．

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