陳小微 孫書(shū)龍 姜 宏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029)

手法復(fù)位配合甩肩療法治療老年肱骨近端粉碎性骨折37例臨床觀察

陳小微 孫書(shū)龍1姜 宏△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029)

肱骨骨折；骨折，粉碎性；骨牽引復(fù)位法

肱骨近端骨折約占所有骨折病例的4%～5%，其中老年患者所占比重較大，超過(guò)70%的肱骨近端骨折發(fā)生于60歲以上老年人，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)病趨勢(shì)將逐漸遞增，在未來(lái)的30年里，肱骨近端骨折的發(fā)病率可能增加3倍以上[1]。老年患者的肱骨近端粉碎性骨折的治療具有難度，同時(shí)也存在較多爭(zhēng)議。2010-03—2012-11，我們采用手法復(fù)位配合甩肩鍛煉治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者37例，探討手法復(fù)位配合甩肩療法治療肱骨近端粉碎性骨折的有效性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部37例均為江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨科就診的肱骨近端粉碎性骨折的老年患者，男15例，女22例；年齡63～82歲，平均(71.6±4.81)歲；根據(jù)Neer分型[2]，三部分骨折21例，四部分骨折16例。

1.2 治療方法 患者取端坐位，1名助手扶正固定肩關(guān)節(jié)，屈肘90 °，前臂中立位，另1名助手握其肘部，沿肱骨方向牽引，矯正重疊移位，術(shù)者立于患肢前外方，用雙手的拇指壓住骨折近端的外側(cè)，余指抱住骨折遠(yuǎn)段的內(nèi)側(cè)，當(dāng)感覺(jué)到助手己將重疊的骨段拉開(kāi)時(shí)，便用提按升降手法將骨折斷端相互靠攏、復(fù)位，骨折整復(fù)后，助手仍維持復(fù)位后的輕度拔伸力，然后按先后次序放置紙夾板、木夾板，最后繃帶包扎固定，包扎完畢，將患肢用三角巾懸吊于胸前。復(fù)位后處理：包扎完成后，指導(dǎo)患者采用懸握1.0～1.5 kg秤砣進(jìn)行甩肩鍛煉，早期(第1～3周)鍛煉強(qiáng)度以患者能夠耐受為宜，以每次10 min、每日6次為宜；中期(第3～6周)以每次20 min、每日6次為宜；后期(6周以后)則視骨折愈合情況進(jìn)行甩肩鍛煉或日?；顒?dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[3]，疼痛程度由10點(diǎn)的視覺(jué)類比量表來(lái)衡量，從無(wú)疼痛至極端疼痛0～10分。②1年后隨訪測(cè)量各患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1年后療效評(píng)價(jià)采用Constant評(píng)分[4]，總分共100分，疼痛15分，日常生活能力20分，活動(dòng)度40分，三角肌力量25分。90～100分定為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 治療后隨訪1年，患者均獲得骨性愈合，無(wú)肱骨頭壞死病例，2例遲緩愈合，4例畸形愈合。

2.2 治療后當(dāng)日，第1、3、4周及第2、3、6、12月VAS評(píng)分情況 見(jiàn)表1。

表1 治療后當(dāng)日，第1、3、4周及第2、3、6、12月VAS評(píng)分情況 分，

由表1可見(jiàn)，手法復(fù)位后當(dāng)日及第1周VAS評(píng)分分別為(7.2±0.8)、(6.4±0.6)，說(shuō)明手法復(fù)位后1周內(nèi)，患者疼痛明顯，甩肩鍛煉后未見(jiàn)明顯加重趨勢(shì)。而術(shù)后第3、4周，第2、3、6、12月疼痛VAS評(píng)分逐漸降低，說(shuō)明隨著甩肩鍛煉后，肩部腫脹逐漸消退，骨折斷段逐漸復(fù)位愈合，疼痛的緩解效果明顯。

2.2 術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況 見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況 ±s

2.3 Constant評(píng)分 1年后隨訪，全部37例患者，優(yōu)2例，良21例，可11例，差3例，優(yōu)良率為62.17%；Constant評(píng)分為(81.32±3.41)分。說(shuō)明術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

老年肱骨近端粉碎性骨折患者往往合并不同程度的骨質(zhì)疏松，骨量丟失嚴(yán)重往往導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[5]。鎖定鋼板是釘、板相互固定的整體穩(wěn)定系統(tǒng)，其鎖定內(nèi)固定后，對(duì)骨折端起著內(nèi)支架的自身穩(wěn)定作用，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折不穩(wěn)定的患者具有較好的適應(yīng)證[6]。因此，鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)被認(rèn)為是目前治療肱骨近端骨折最有效的固定方式之一[7]。盡管鎖定鋼板固定技術(shù)不斷改良，但整體并發(fā)癥目前仍較高，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是螺釘穿出(13.7%～23.0%)及肱骨頭壞死(3.1%～16.4%)，返修手術(shù)的發(fā)生率為13.0%～26.7%[1]。

我院治療老年肱骨近端粉碎性骨折具有以下特色:①紙夾板結(jié)合木夾板。分別吸收了紙夾板可塑性強(qiáng)，運(yùn)用靈活，輕便透氣，可跨關(guān)節(jié)固定；木夾板固定可靠，抗側(cè)方移位強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。包扎前紙夾板打濕塑形，可均勻加壓肩關(guān)節(jié)，抗大小結(jié)節(jié)移位。4塊木夾板分別置于紙夾板外側(cè)，再次加壓后抗側(cè)方移位，紙夾板吸收來(lái)自木夾板的壓力均勻作用于皮膚，可促進(jìn)腫脹消退。②動(dòng)靜結(jié)合。肱骨近端粉碎性骨折需要良好內(nèi)外固定以利于傷后早期進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，但長(zhǎng)期固定可造成軟組織攣縮、粘連、肩關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。紙夾板結(jié)合木夾板固定后保持肩關(guān)節(jié)微動(dòng)，允許患者復(fù)位術(shù)后即可進(jìn)行甩肩功能鍛煉，使骨折部位在運(yùn)動(dòng)中復(fù)位與固定，能減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵硬、粘連等并發(fā)癥，使肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能得到了較好恢復(fù)[8]。③采用懸握秤砣甩肩法鍛煉方法，依靠上肢與秤砣重力及肢體擺動(dòng)作用于骨折遠(yuǎn)端以對(duì)抗肌肉、韌帶牽引，通過(guò)肌肉收縮達(dá)到“內(nèi)夾板”作用，使肱骨近端粉碎性骨塊靠攏，在牽引和活動(dòng)中復(fù)位。④甩肩鍛煉的時(shí)機(jī)，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于肱骨粉碎性的近端需嚴(yán)格固定2周后進(jìn)行，而根據(jù)隨訪結(jié)果，大多數(shù)患者復(fù)位后1周疼痛明顯緩解，而且在早期甩肩鍛煉中無(wú)明顯加重趨勢(shì)，因此我們認(rèn)為甩肩鍛煉應(yīng)在復(fù)位后即可進(jìn)行，盡早發(fā)揮出其復(fù)位、減少組織粘連的作用。

盡管Neer認(rèn)為復(fù)雜的粉碎性骨折必須手術(shù)治療，但多項(xiàng)研究證實(shí)，復(fù)雜的肱骨近端骨折采用保守治療與鎖定鋼板內(nèi)固定、肱骨頭置換術(shù)等治療方式相比，Constant評(píng)分與美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(ASES評(píng)分)沒(méi)有明顯差異[9-10]。因此，我們相信，治療前依據(jù)每例患者的年齡、骨質(zhì)情況、骨折類型、骨塊移位等因素，給予輕柔手法復(fù)位，充分穩(wěn)定的外固定，適當(dāng)?shù)乃珏憻?，可以達(dá)到肩關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)。

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(本文編輯：李珊珊)

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河北省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)生活飲用水供水單位衛(wèi)生許可管理辦法

為貫徹執(zhí)行《河北省生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》，進(jìn)一步規(guī)范生活飲用水衛(wèi)生許可工作，河北省衛(wèi)生計(jì)生委制定了《河北省生活飲用水供水單位衛(wèi)生許可管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，經(jīng)河北省政府法制辦合法性審查，將于2014年6月1日起施行?！掇k法》對(duì)我省供水單位衛(wèi)生許可范圍、條件，許可程序等做出了詳細(xì)的規(guī)定，進(jìn)一步界定了供水單位衛(wèi)生許可范圍；從保障飲水安全、方便供水單位申請(qǐng)的角度出發(fā)，對(duì)許可管轄分工進(jìn)行了細(xì)化，對(duì)申請(qǐng)人所需提交材料的目錄和要求做出了統(tǒng)一的規(guī)定；強(qiáng)化了權(quán)力運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范了衛(wèi)生許可證的發(fā)放與管理，同時(shí)明確了各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)許可后的監(jiān)督管理，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。

△ 通訊作者：江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215009

1 江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215009

陳小微(1986—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

R683.413

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1002-2619(2014)05-0722-02

2013-10-08)