梁靖華 曾春娥 宋 磊 孫林梅 孫興偉 魏 妮

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710001)

肛腺切除并橋式引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究※

梁靖華 曾春娥△宋 磊 孫林梅 孫興偉 魏 妮

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710001)

目的探討肛腺切除并橋式引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。方法將120例復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分為2組，各60例。治療組采用肛腺切除并橋式引流術(shù)治療，對照組采用常規(guī)切開掛線術(shù)治療。觀察比較2組療效及并發(fā)癥情況、傷口痊愈時間、術(shù)后創(chuàng)面原始面積、創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積、肛門功能(漏氣漏液、肛門失禁Wexner評分)、肛管靜息壓及最大收縮壓的變化情況。結(jié)果2組患者均全部痊愈出院，治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，傷口痊愈時間短于對照組(P<0.05)，術(shù)后創(chuàng)面原始面積及創(chuàng)面愈合后瘢痕面積均小于對照組(P<0.05)，治療組治療前后肛管靜息壓及最大收縮壓均無明顯變化(P>0.05)，而對照組治療后均有所下降(P<0.05)。結(jié)論采用肛腺切除并橋式引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺臨床療效確切，可以明顯縮短痊愈時間，減少術(shù)后創(chuàng)面原始面積及創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積，預(yù)防肛門漏氣漏液，維持肛管靜息壓及最大收縮壓。

直腸瘺；中醫(yī)肛腸手術(shù)

肛瘺是常見的肛門直腸疾病，發(fā)病率占肛門直腸疾病的1/4[1]，僅次于痔。早在春秋戰(zhàn)國時代，《山海經(jīng)》中就已明確提出了“食者不癰，可以為瘺”，并記載了治療方法?！段迨》健分袑⑵錃w入“牡痔”之中，并敘述了治療的手術(shù)方法。痔瘺的病名則始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。隋·巢元方所著《諸病源候論》中記載“肛邊生鼠乳出在外者，時時出膿血”，這是對肛屢臨床癥狀的詳細(xì)描述。對于本病病因的認(rèn)識，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其形成與外感風(fēng)、熱、燥、火、濕邪，以及飲食醇酒厚味、勞傷憂思、便秘、房勞過度有關(guān)。2011-05—2012-12，我們采用肛腺切除并橋式引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺60例，并與采用傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治療60例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男46例，女14例；年齡18～65歲，平均(32.83±9.08)歲；病程31～49 d，平均(38.20±5.56) d。對照組60例，男46例，女14例；年齡18～65歲，平均(34.31±7.69)歲；病程41～78 d，平均(50.60±8.31) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國肛腸病學(xué)》中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。肛瘺是指肛管或直腸因病理原因形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，瘺管經(jīng)過此線以上為高位，在此線以下為低位，只有單一內(nèi)口、瘺管、外口稱單純性，有2個或2個以上內(nèi)口、或瘺管、或外口稱復(fù)雜性。選擇復(fù)雜肛瘺患者，年齡>18歲，<65歲，既往無肛門手術(shù)史及肛門形態(tài)、功能異常，無手術(shù)禁忌證，簽署知情同意書，完全自愿參與配合治療。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用肛腺切除并橋式引流術(shù)治療，具體操作如下：①用探針從肛瘺外口探入以確定肛瘺的走行、感染肛腺的位置(多在截石位5～7點(diǎn)肛管后中線附近)，如感染肛腺的位置不易探知，也可從齒線處查找；②從感染肛腺所對應(yīng)肛緣外1～2 cm處縱行切開，直到感染肛腺處，深約0.5 cm左右，以能引流通暢為宜，并根據(jù)肛腺感染范圍切除感染肛腺，高度、深度、寬度以不超過1 cm為度(肛腺管長2～8 mm，一個腺體的分支分布面積約1 cm2[3])，結(jié)扎止血，如遇多個肛腺感染同法處理；③從肛瘺外口處沿瘺管走行方向探查，直到感染肛腺處或肛腺外切口處，必要時擴(kuò)創(chuàng)后用刮匙瘙刮或用紗布條擦拭管腔，以清除腐敗壞死組織，同法處理其他瘺管；④用雙氧水、甲硝唑注射液、0.9%氯化鈉注射液徹底清洗傷口，用橡皮筋做橋式引流5～7 d；⑤引流期間每日常規(guī)消毒換藥，等分泌物干凈后去除橡皮筋，繼續(xù)換藥直至傷口愈合。

1.3.2 對照組 采用常規(guī)切開掛線術(shù)治療，具體操作如下：①在探針的引導(dǎo)下將具有一定彈性的橡皮筋從內(nèi)口穿入，外口引出；②切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚和皮下組織，接近括約肌，但不損傷括約肌，拉緊橡皮筋，緊貼皮下組織將橡皮筋雙重結(jié)扎；③徹底止血，雙氧水、甲硝唑注射液、0.9%氯化鈉注射液沖洗，無菌敷料包扎。

1.4 觀察方法 觀察比較2組療效及并發(fā)癥情況、傷口痊愈時間、術(shù)后創(chuàng)面原始面積、創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積、肛門功能(漏氣漏液、肛門失禁Wexner評分[4])、肛管靜息壓及最大收縮壓的變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀及體征均無變化[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效及并發(fā)癥比較 2組患者均全部痊愈出院，其中治療組60例，術(shù)后并發(fā)3級疼痛3例，尿潴留3例；對照組60例，術(shù)后并發(fā)3級疼痛18例，尿潴留12例。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組。

2.2 2組傷口痊愈時間、術(shù)后創(chuàng)面原始面積、創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積比較 見表1。

表1 2組傷口痊愈時間、術(shù)后創(chuàng)面原始面積、創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積比較 ±s

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組傷口痊愈時間、術(shù)后創(chuàng)面原始面積、創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組傷口痊愈時間短于對照組，術(shù)后創(chuàng)面原始面積及創(chuàng)面愈合后瘢痕面積均小于對照組。

2.3 2組術(shù)后肛門功能情況比較 見表2。

表2 2組術(shù)后肛門功能情況比較

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組術(shù)后功能情況比較差異比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組漏氣漏液發(fā)生率及Wexner評分均低于對照組。

2.4 2組治療前后肛管靜息壓及最大收縮壓變化比較 見表3。

表3 2組治療前后肛管靜息壓及最大收縮壓變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05

由表3可見，治療組治療前后肛管靜息壓及最大收縮壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，無明顯變化；對照組治療后肛管靜息壓及最大收縮壓與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均有所下降。

3 討 論

正確處理原發(fā)病灶是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。肛瘺是肛腸外科臨床常見而又較難處理的疾病之一，復(fù)發(fā)率在10%左右[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肛瘺、肛周膿腫的病因?qū)W認(rèn)識尚無統(tǒng)一的看法，但無論是現(xiàn)在為大多數(shù)學(xué)者所接受的隱窩腺感染學(xué)說或中央間隙感染學(xué)說，還是新近提出的上皮細(xì)胞致病學(xué)說[7]，均指導(dǎo)要求一期根治，術(shù)中必須徹底清除原發(fā)灶，所以我們在術(shù)中既要徹底清除內(nèi)口，敞開括約肌間隙和中央間隙，清除上皮細(xì)胞，這是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，又要做到正確處理原發(fā)灶，首先要找到內(nèi)口，然后盡量將其切開，并可適當(dāng)擴(kuò)大切除內(nèi)口周圍炎性組織，內(nèi)口附近有痔核隆起亦可結(jié)扎切除，以免嵌入內(nèi)口，影響瘺道的術(shù)后引流，同時可將內(nèi)口附近的肛竇開口封閉，防止其他污染物由此進(jìn)入其他肛腺而再次發(fā)生感染，影響肛瘺的生長、愈合。內(nèi)口敞開后，盡量用刮匙在其周邊腔隙內(nèi)進(jìn)行搔刮，減少上皮細(xì)胞殘留，徹底擴(kuò)創(chuàng)括約肌間隙和中央間隙，充分?jǐn)U創(chuàng)感染源。

創(chuàng)面引流通暢是防止復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。高位肛瘺是肛腸領(lǐng)域難治性疾病之一，具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，其復(fù)發(fā)常與下列因素有關(guān)：①未徹底清除原發(fā)病灶；②術(shù)后引流不通暢或未處理支管；③合并有其他病患，如(Crohn病、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等[8]。肛腺切除并橋式引流術(shù)就很好的解決了這幾點(diǎn)，既切除了原發(fā)病灶感染的肛隱窩、肛門腺導(dǎo)管及肛門腺，又保證了引流通暢。橋式引流是用橡皮筋掛于內(nèi)外口之間，既保證了引流通暢，又使括約肌斷端與周圍組織粘連固定，邊生長邊修復(fù)，不會引起排便失禁。

術(shù)后換藥是手術(shù)成功的重要保證。術(shù)后換藥對手術(shù)成敗具有舉足輕重的作用。在本術(shù)式中為盡可能保留肛直環(huán)，手術(shù)創(chuàng)面小，創(chuàng)面暴露不夠充分，主要靠橡皮筋引流，所以術(shù)后換藥就顯得十分重要。①堅持沖洗引流間隙，用雙氧水及0.9%氯化鈉注射液沿橡皮筋沖洗污物及分泌物，促進(jìn)壞死組織的脫落；②保持引流通暢，防止感染物質(zhì)滯留在創(chuàng)面，而形成橋形假性愈合；③每次沖洗時都要活動橡皮筋，以便于污物排出，根據(jù)腔隙的大小，橡皮筋須待所在間隙已基本填滿后方可去除；④正確置放引流紗條，納入肛內(nèi)的紗條必須上至肛瘺內(nèi)口處，緊貼創(chuàng)面，以保證創(chuàng)面充分引流，并防止創(chuàng)面橋形愈合，使創(chuàng)面平整的生長。

保留肛直環(huán)具有重要意義，在肛門的自制功能中，肛直環(huán)占有非常重要的地位，它既能維持肛管靜息壓，又能產(chǎn)生肛管最大收縮壓，維持肛門的自制功能[2]。虛掛引流即術(shù)中不切斷肛直環(huán)，術(shù)后亦不緊線勒斷肛直環(huán)，而傳統(tǒng)的掛線方法勒斷了肛直環(huán)，必然對患者造成醫(yī)源性損傷，破壞了身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使身體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[9]，如能量的消耗、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度活動、人體溫升高、全身不適、疼痛刺激等。因此，采用對患者損傷最小的治療方式，保護(hù)肛直環(huán)，維護(hù)其正常功能，可減少對患者的生理、心理創(chuàng)傷。

本研究結(jié)果顯示，采用肛腺切除并橋式引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺臨床療效確切，可以明顯縮短痊愈時間，減少術(shù)后創(chuàng)面原始面積及創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積，預(yù)防肛門漏氣漏液，維持肛管靜息壓及最大收縮壓。由此可見，肛直環(huán)在維持肛門功能上具有不可忽視的作用，所以臨床上采取必要措施保護(hù)肛直環(huán)，保留肛直環(huán)的完整性和連續(xù)性，可以更好地維持肛門的正常功能，既符合當(dāng)今手術(shù)要微創(chuàng)化、局限化的潮流，又減少了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。雖然肛腺切除并橋式引流術(shù)源于中醫(yī)學(xué)之掛線治療，但就其機(jī)制和結(jié)果已與原掛線療法有相當(dāng)大的不同。本研究正是以切除原發(fā)感染病灶及保留括約肌為基本理念，使引流法在肛瘺中的運(yùn)用充分體現(xiàn)，并完整的保護(hù)了肛直環(huán)，這是我們的大膽設(shè)想和創(chuàng)新，也是傳統(tǒng)掛線治療的一次飛躍。本研究的結(jié)果證明，我們的設(shè)想是科學(xué)有效確實可行的，但因研究時間較短，病例數(shù)量有限，術(shù)后遠(yuǎn)期療效尚不明確，有待今后作進(jìn)一步研究后去完善和解決。

[1] 皮執(zhí)民，劉棟才，趙華.肛腸外科：手術(shù)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008:475.

[2] 黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：729-733，99

[3] 金虎.現(xiàn)代肛腸病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:65.

[4] Jorge JMN，Wexner SD．Etiology and management of fecal incontinence[J]．Dis Colon Rectum，1993，36(1)：77，97.

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[8] 王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:1031.

[9] 黃莚庭.淺談微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)外科[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(1)：4-5.

(本文編輯：石 康)

·信息·

河北省衛(wèi)生計生委加強(qiáng)全省醫(yī)療管理人員隊伍建設(shè)

為全面提升全省醫(yī)療管理人員業(yè)務(wù)水平，2014年5月10～11日，河北省衛(wèi)生計生委舉辦了全省醫(yī)療管理人員培訓(xùn)班。會議邀請了國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局副局長趙明鋼以及省內(nèi)外醫(yī)院管理專家分別就公立醫(yī)院改革、電子病歷、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療糾紛防范與處理、醫(yī)務(wù)處職能建設(shè)、醫(yī)院評審等方面進(jìn)行了專題培訓(xùn)。同時，會議還分別就醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理、血液等醫(yī)政管理相關(guān)政策進(jìn)行了專門解讀。 通過此次培訓(xùn)，不僅有助于更好地把握新形勢下的各項醫(yī)政重點(diǎn)任務(wù)，同時提高了全省醫(yī)療管理人員的管理能力和水平，收到了良好的培訓(xùn)效果。

Clinicalresearchofcomplexanalfistulatreatedbyanalglandexcisionandbridgedrainage

LIANGJinghua，ZENGChune，SONGLei，etal.

AnorectalDepartment，Xi'anMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicineinShaanxiProvince，Shaanxi，Xi'an710001

ObjectiveTo explore the clinical effect of complex anal fistula treated by anal gland excision and bridge drainage.Methods120 cases of complex anal fistula were randomly divided into two groups. 60 cases in treatment group

anal gland excision and bridge drainage treatment. 60 cases in control group were treated by conventional incision line treatment.ResultsThe changes of the complication rate in treatment group was more than that of the control group (P<0.05)，wound healing time was shorter than the control group (P<0.05)，after the original area of the wound after wound healing and scar area were lower than the control group (P<0.05). Postoperative wound primitive area and scar area after the wounds healed in treatment group was less than that in control group (P<0.05). There was no difference between before and after treatment on anal resting pressure and maximum systolic blood pressure in treatment group (P>0.05). Anal resting pressure and maximum systolic blood pressure was reduced (P<0.05).ConclusionAnal gland excision and bridge drainage has definite effect on the treatment of complex anal fistula，it can obviously shorten recovery time，reduce postoperative wound primitive area and scar area after the wounds healed，prevent of anal leakage leakage，maintain anal resting pressure and maximum systolic blood pressure.

Rectofistula; Anorectal surgery (traditional Chinese medicine)

※ 項目來源：西安市衛(wèi)生局2011年科技計劃項目(編號：HM1118)

△ 通訊作者：陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710001

梁靖華(1966—)，男，主任醫(yī)師，學(xué)士。從事肛腸科臨床工作。研究方向：肛腸疾病的診療與防治。

R266.2

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1002-2619(2014)05-0659-03

2013-05-27)