蔡一鳴，王利民，劉屹林，宋瑞鵬，王衛(wèi)東

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

應(yīng)用枕頸臨時(shí)固定術(shù)治療寰椎發(fā)育異常的寰樞椎脫位療效觀察

蔡一鳴，王利民#，劉屹林，宋瑞鵬，王衛(wèi)東

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

#通訊作者，男，1956年4月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱創(chuàng)傷，E-mail：limingu2@yahoo.com

寰樞椎脫位；融合；臨時(shí)固定

寰樞椎脫位是指先天畸形、創(chuàng)傷、退變、腫瘤、感染炎癥和手術(shù)等因素造成的寰椎與樞椎(第一和第二頸椎)骨關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系，發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙和(或)神經(jīng)壓迫的病理改變。目前治療寰樞椎脫位的主要手術(shù)方案有寰樞椎融合術(shù)和枕頸融合術(shù)。而對(duì)于寰椎發(fā)育異常、無(wú)法使用寰樞椎融合術(shù)的患者，枕頸融合術(shù)也就成為惟一的選擇。作者采用枕頸臨時(shí)固定術(shù)治療寰椎發(fā)育異常的寰樞椎脫位12例，取得了較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選取自2011年6月至2013年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的寰樞椎脫位患者24例，其中男14例，女10例，年齡6～64歲，平均49.2歲?；颊呔?jīng)影像學(xué)檢查及神經(jīng)功能檢查證實(shí)為寰樞椎脫位并寰椎先天性發(fā)育異常(圖1)?；颊呔胁煌潭鹊念i脊髓損傷表現(xiàn)，包括四肢無(wú)力、胸部或腹部束帶感等；神經(jīng)功能按照美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)(ASIA)脊髓功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。24例中，采用樞椎椎弓根螺釘進(jìn)行枕頸臨時(shí)固定術(shù)治療 12例(觀察組)，其中D級(jí)10例，C級(jí)1例，B級(jí)1例；采用枕頸融合術(shù)治療12例(對(duì)照組)，D級(jí)8例，C級(jí)3例，B級(jí)1例。2組患者的年齡、性別、頸部各方向活動(dòng)度、脊髓功能分級(jí)等基本資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法觀察組采用枕頸臨時(shí)固定術(shù)，取俯臥位，行顱骨牽引弓牽引。采用頸后正中入路，顯露枕骨粗隆、寰椎后弓、頸2-3 椎板，充分顯露側(cè)塊。先固定頸2椎弓根螺釘，再行枕部螺釘固定。選用合適的鈦棒，折彎成前凸?fàn)?，固定螺絲。將縫線(xiàn)牢固固定于頸1后弓及頸2棘突或椎板上，于頸1后弓及頸2棘突兩側(cè)用磨鉆整理枕頸部植骨床，從髂后上棘取骨，修剪成形后植于頸1后弓及頸2棘突兩側(cè)。對(duì)照組采用常規(guī)枕頸融合術(shù)。2組均于術(shù)后24～48 h拔除引流管。常規(guī)進(jìn)行抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。如條件許可，拔除引流管后可在頸托外固定保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后使用頸托外固定保護(hù)3個(gè)月。觀察組患者術(shù)后1 a經(jīng)頸部CT檢查證實(shí)頸1、2獲植骨融合、無(wú)植骨失敗及神經(jīng)癥狀加重等情況者可取出內(nèi)固定物。

圖1 典型病例術(shù)前CT(A)、MRI(B)圖像

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。2組治療前后頸椎前屈活動(dòng)度改變的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4結(jié)果

1.4.1 術(shù)中及術(shù)后隨訪(fǎng)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間為60～120 min，術(shù)中出血量150～600 mL。對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為70～135 min，術(shù)中出血量160～550 mL。2組病例均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；傷口均Ⅰ期愈合，平均12 d拆線(xiàn)。術(shù)后隨訪(fǎng)4～39個(gè)月，平均22個(gè)月。所有患者均于術(shù)后3～6個(gè)月獲植骨融合，未出現(xiàn)植骨失敗及內(nèi)固定失效者，亦未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重者。2組術(shù)后ASIA脊髓功能分級(jí)較術(shù)前均明顯改善(表1)。復(fù)查頸椎X線(xiàn)片示24例均獲骨性愈合，未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。

表1 2組手術(shù)前后ASIA脊髓功能分級(jí)(n=12) 例

1.4.2 2組治療前后頸椎活動(dòng)度比較 2組患者術(shù)后頸椎活動(dòng)度均丟失較大；觀察組患者術(shù)后12～15個(gè)月取出內(nèi)固定物。2組治療前后頸椎活動(dòng)度比較見(jiàn)表2～4。由表2～4可知，觀察組患者頸椎前屈活動(dòng)度、后伸活動(dòng)度及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均較對(duì)照組改變小，說(shuō)明活動(dòng)度更佳。

表2 2組治療前后頸椎前屈活動(dòng)度數(shù)

*:t=10.621,P<0.001。

表3 2組治療前后頸椎后伸活動(dòng)度數(shù)

*:t=4.700,P<0.001。

表4 2組治療前后頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度數(shù)

*:t=5.922,P<0.001。

2 討論

寰樞椎脫位的治療以往主要以Halo支架、頭頸胸石膏、顱骨牽引等外固定保守方法為主，但由于外固定對(duì)上頸椎的控制能力較差，其存在復(fù)位不佳、治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、并發(fā)癥相對(duì)較多等缺點(diǎn)，治療效果并不十分理想[1]。隨著頸椎手術(shù)的不斷進(jìn)步及內(nèi)固定器械的研發(fā)，寰樞椎脫位的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。Gallie法融合術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，但由于其方法材料的限制，其抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)植骨塊不融合、移位，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)鋼絲脫落。目前寰樞椎脫位的手術(shù)治療傾向于更加局限的寰樞融合手術(shù)，而寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)和樞椎椎弓根螺釘技術(shù)的廣泛應(yīng)用[2-3]使得大部分寰樞椎脫位僅通過(guò)寰樞椎螺釘內(nèi)固定術(shù)就可獲得很好的臨床療效。

對(duì)于寰椎發(fā)育異常的患者，因其異常的寰椎影響置釘，只有枕頸融合術(shù)才能提供足夠的穩(wěn)定性[1，4]。但枕頸融合固定后，頸部的活動(dòng)度將會(huì)大幅降低，旋轉(zhuǎn)和屈伸功能將明顯受限[5-6]。 經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展，產(chǎn)生了很多枕頸融合的手術(shù)方法。理想的術(shù)式要求融合穩(wěn)定可靠，固定節(jié)段短并且能夠提供充分的植骨區(qū)域?，F(xiàn)常用的固定方法有側(cè)塊螺釘固定和椎弓根螺釘固定。使用側(cè)塊螺釘固定頸椎時(shí)固定的節(jié)段常涉及2～3個(gè)椎體，其固定強(qiáng)度較差，嚴(yán)重影響頸椎活動(dòng)度，且在側(cè)塊損傷的患者中應(yīng)用受限。頸椎椎弓根螺釘?shù)某霈F(xiàn)則解決了側(cè)塊螺釘固定的不足，它最大的優(yōu)勢(shì)在于生物力學(xué)的穩(wěn)定性和植骨的成功率，術(shù)后不需要復(fù)雜的外固定支具，該術(shù)式一經(jīng)報(bào)道便得到了廣泛應(yīng)用[7-8]。Oda等[9]對(duì)5種不同的枕頸融合技術(shù)進(jìn)行的生物力學(xué)測(cè)試表明, 枕部螺釘配合C2椎弓根螺釘固定最堅(jiān)強(qiáng)。因?yàn)闃凶祿碛蓄i椎中最大的椎弓根，具有堅(jiān)強(qiáng)的骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)植入其中的螺釘有更強(qiáng)的“緊握”作用，同時(shí)可通過(guò)三柱固定獲得最為有效的穩(wěn)定性，而且從難易程度上來(lái)說(shuō)樞椎椎弓根螺釘在頸椎各椎體中的置入難度最小，安全性相對(duì)更高[10]。 枕頸臨時(shí)固定術(shù)的重點(diǎn)在于縫線(xiàn)的應(yīng)用和后期內(nèi)固定的去除，仿照Gallie法融合術(shù)通過(guò)縫線(xiàn)固定使寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位，于寰樞關(guān)節(jié)做植骨融合，有效減少了融合椎體節(jié)段，而利用枕部螺釘配合C2椎弓根螺釘避免了鋼絲捆扎術(shù)后頸椎左右側(cè)屈和軸位旋轉(zhuǎn)時(shí)穩(wěn)定性的不足[11-12]，增強(qiáng)了術(shù)后植骨的成功率。術(shù)后通過(guò)CT影像技術(shù)確定寰樞關(guān)節(jié)融合后，取出枕頸內(nèi)固定系統(tǒng)，從而恢復(fù)頸部的活動(dòng)度，保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。 該研究中采用樞椎椎弓根螺釘進(jìn)行枕頸融合固定者術(shù)后無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定失效，而且通過(guò)術(shù)后觀察和隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后取出臨時(shí)固定能有效避免枕頸融合帶來(lái)的頸椎活動(dòng)度損失。

綜上所述，對(duì)于伴有寰椎發(fā)育異常的寰樞椎脫位，使用枕頸臨時(shí)固定術(shù)可提供足夠的穩(wěn)定性，減少融合的椎體節(jié)段，避免頸部活動(dòng)度的喪失，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(2013-10-11收稿 責(zé)任編輯徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.044