岳孟龍，劉沛東，劉洪波#，劉營營，李瑞紅

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系2011級 鄭州 450052

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并視神經(jīng)脊髓炎2例及文獻復(fù)習(xí)

岳孟龍1)，劉沛東2)，劉洪波1)#，劉營營1)，李瑞紅1)

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系2011級 鄭州 450052

#通訊作者，男，1963年10月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)免疫性疾病，E-mail：liuhongbo3098@126.com

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；視神經(jīng)脊髓炎；發(fā)病機制；治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，血清中可檢測到多種自身抗體和免疫學(xué)異常。視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變，其臨床特征為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明，在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年6月和2013年9月收治的2例SLE合并NMO患者的診治經(jīng)過結(jié)合相關(guān)文獻報道如下。

1 臨床資料

病例1，女，42歲，自由職業(yè)者，以“雙眼視力下降3 a余，雙下肢麻木無力10個月，加重1周”為主訴入院。3 a前患者感冒、發(fā)熱(最高體溫39 ℃)后突然出現(xiàn)右眼失明，不伴頭暈、頭痛及惡心、嘔吐，無意識喪失，無四肢麻木、無力，無大小便失禁，遂至當(dāng)?shù)卦\所就診，按“右眼失明”給予相應(yīng)治療(具體不詳)，未見明顯好轉(zhuǎn)。2 a間先后出現(xiàn)左眼失明，雙下肢麻木、無力等癥狀并逐漸加重。既往史：患“SLE”病史5 a，5 a前面部出現(xiàn)蝶形紅斑，四肢關(guān)節(jié)間斷出現(xiàn)疼痛、發(fā)硬，在上海華山醫(yī)院行腎穿刺活檢發(fā)現(xiàn)狼瘡細胞。查體：雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑4.0 mm，直接、間接對光反射消失。雙下肢肌張力減弱。雙下肢肌力1級，胸5以下深、淺感覺減退，雙下肢腱反射()，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征、Pussep征陽性。實驗室檢查：紅細胞沉降率23 mm/h，抗ds-DNA 178.1 IU/mL，抗Sm抗體陽性；腦脊液無色、透明，壓力100 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，細胞計數(shù)3×106L-1，腦脊液蛋白定性陽性，蛋白定量578.0 mg/L，腦脊液免疫球蛋白IgG 121.00 mg/L，腦脊液白蛋白346.16 mg/L，IgG生成指數(shù)0.81，24 h腦脊液IgG合成率20.65%，腦脊液寡克隆電泳陰性，血及腦脊液AQP4抗體陰性。輔助檢查：胸椎MRI(圖1A、B)示：胸3-胸7水平脊髓異常信號。視覺誘發(fā)電位+四肢肌電圖示：雙側(cè)P100缺如，雙下肢錐體束未引出，雙下肢深、淺感覺傳導(dǎo)速度減慢，波幅減低。根據(jù)患者癥狀、輔助檢查、實驗室檢查可診斷為：①NMO；②SLE。治療：500 mg甲強龍沖擊治療，5 d后減半，應(yīng)用25 d后，患者癥狀改善不明顯，出院時雙下肢肌力2級，小便障礙，胸8以下深、淺感覺減退；出院后應(yīng)用硫唑嘌呤片50 mg，1次/d，口服。

圖1 SLE合并NMO胸椎MRI顯像

A、B(病例1)示：壓脂序列上可見胸3-胸7椎體水平脊髓增粗，內(nèi)見條片狀稍長信號；冠狀位可見髓內(nèi)損害較重。C(病例2)示：壓脂序列上可見胸4-胸10椎體水平脊髓增粗，內(nèi)見條片狀稍長信號。

2 討論

SLE合并NMO最早由Penn等[1]于1968年首次報道，據(jù)國內(nèi)4例[2-3]及國外8例[4-10]相關(guān)報道(2003年至2013年，詳見表1)，9/12患者均以SLE為首發(fā)疾病，2～10 a后出現(xiàn)單或雙眼視力進行性下降、四肢無力、尿便障礙等癥狀，僅3/12患者以NMO為首發(fā)疾病。Gibbs等[11]報道1例其MRI及腦脊液特點與單純NMO改變一致。Kinney等[12]報道1例尸檢結(jié)果為脊髓脫髓鞘伴壞死，視神經(jīng)彌漫性脫髓鞘，軸索正常。張立潔等[2]報道1例先后患SLE及NMO，經(jīng)大劑量激素沖擊、免疫抑制劑治療后癥狀明顯改善。

SLE患者中脊髓炎發(fā)病率估計在1%～2%[13]。Birnbaum等[14]將SLE繼發(fā)的脊髓炎分為灰質(zhì)型和白質(zhì)型。其中灰質(zhì)型多起始癥狀重、呈單相病程、進展快、短期內(nèi)(<6 h)肌力下降至0級，多出現(xiàn)在SLE活動評分較高時期，腦脊液檢查類似于細菌性脊髓炎表現(xiàn)，MRI檢查脊髓腫脹多見，對治療反應(yīng)差，多遺留嚴重后遺癥；而白質(zhì)型多起始癥狀輕、呈復(fù)發(fā)病程癥狀、進展慢，初始發(fā)作時肌力雖有減弱但多可抗重力，多出現(xiàn)在SLE的靜止期或低活動期，腦脊液檢查炎性反應(yīng)很輕，MRI檢查T2像異常更多見，對治療反應(yīng)相對較好。已報道的12例中，灰質(zhì)型7例，白質(zhì)型5例。

表1 2003年至2013年全球SLE合并NMO患者情況

編號1、2者均為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的病例。

作者收治的2例患者中病例1以面部蝶形紅斑，四肢關(guān)節(jié)間斷出現(xiàn)疼痛、發(fā)硬為首發(fā)癥狀，3 a間先后出現(xiàn)雙目失明，雙下肢麻木、無力，尿便障礙等癥狀，腦脊液檢查炎性反應(yīng)較輕，符合白質(zhì)型，復(fù)發(fā)1次時治療效果尚可，隨復(fù)發(fā)次數(shù)增多，MRI檢查T1、T2均呈長T1、長T2信號影，考慮為髓鞘合并軸索損傷，治療效果較差。病例2以間斷低熱、四肢關(guān)節(jié)晨僵、疼痛為首發(fā)癥狀，病程單相，進展快，短期內(nèi)雙下肢肌力下降至0級，SLE活動評分較高，腦脊液檢查類似于細菌性脊髓炎表現(xiàn)，MRI檢查長T2、稍長T1信號影，符合灰質(zhì)型。由于患者較年輕，脊髓及視神經(jīng)以脫髓鞘病變?yōu)橹鳎杆倜鞔_診斷后給予糖皮質(zhì)激素沖擊、免疫抑制劑沖擊、免疫吸附等方法治療，患者癥狀改善明顯。

NMO相關(guān)疾病包括毒性彌漫性甲狀腺腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE及干燥綜合征[15]，推測一些潛在的機制可以解釋NMO和系統(tǒng)性風(fēng)濕性免疫疾病的結(jié)合。①常見的遺傳和(或)環(huán)境因素可能使患者易獲自身免疫性疾病。②系統(tǒng)性風(fēng)濕性疾病可以使NMO的某些發(fā)病機制易化，如全身炎癥因素、自身抗體或其他炎癥機制可能會破壞血腦屏障，使AQP4抗體通過一個殘缺的血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，繼而產(chǎn)生免疫反應(yīng)，破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)。③一些系統(tǒng)性風(fēng)濕性疾病可以導(dǎo)致一些常見的免疫病理學(xué)改變，如血管病變。

多數(shù)患者均有數(shù)次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)次數(shù)最多的一例先后出現(xiàn)19次。B細胞抗原可能是不同T細胞受體識別的同源抗原，抗原被捕獲及內(nèi)吞處理后可使B細胞-T細胞免疫突出上表達不同的肽序列，導(dǎo)致表位傳播。這種抗原表位漂移的機制可以使突出的抗原表位多元化，從而導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作。

上述患者常被診斷為“狼瘡性脊髓炎”，一般采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療、血漿置換、免疫吸附等方法，若患者的AQP4抗體陽性，建議在1 a內(nèi)使用免疫抑制劑治療[16]。因有報道[17]稱單克隆抗體及融合蛋白(如inf-liximab，adalimumab，etanercept等)可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘，故不推薦。

盡管目前對SLE合并NMO的發(fā)病機制、治療的研究取得了很大的進展，但仍有許多問題有待進一步闡明，由于上述疾病反復(fù)發(fā)作對患者的生活質(zhì)量造成很大影響，對患者及其家庭造成很大的負擔(dān)，因此早期診斷和治療及預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)顯得尤為重要。

[1]Penn AS,Rowan AJ.Myelopathy in systemic lupus erythematosus[J].Arch Neurol,1968,18(4):337

[2]張立潔,張星虎,于學(xué)英.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)視神經(jīng)脊髓炎一例報告[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2003,10(4):294

[3]胡佳,張家堂,王湘慶.視神經(jīng)脊髓炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腦膜炎及橋本氏甲狀腺炎共病一例[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,18(1):57

[4]Polgár A,Rózsa C,Müller V,et al.Devic's syndrome and SLE: challenges in diagnosis and therapeutic possibilities based on two overlapping cases[J].Autoimmun Rev,2011,10(3):171

[5]Hernando Rubio I, Belzunegui Otano J, Máiz Alonso O, et al.Transverse myelitis and bilateral optic neuritis in a patient with systemic lupus erythematosus[J].Reumatol Clin,2012,8(5):298

[6]Birnbaum J,Kerr D.Devic's syndrome in a woman with systemic lupus erythematosus: diagnostic and therapeutic implications of testing for the neuromyelitis optica IgG autoantibody[J].Arthritis Rheum,2007,57(2):347

[7]Mehta LR,Samuelsson MK,Kleiner AK,et al.Neuromyelitis optica spectrum disorder in a patient with systemic lupus erythematosus and anti-phospholipid antibody syndrome[J].Mult Scler,2008,14(3):425

[8]Birnbaum J,Kerr D.Optic neuritis and recurrent myelitis in a woman with systemic lupus erythematosus[J].Nat Clin Pract Rheumatol,2008,4(7):381

[9]Nasir S,Kerr DA,Birnbaum J.Nineteen episodes of recurrent myelitis in a woman with neuromyelitis optica and systemic lupus erythematosus[J].Arch Neurol,2009,66(9):1160

[10]Ferreira S,Marques P,Carneiro E,et al.Devic's syndrome in systemic lupus erythematosus and probable antiphospholipid syndrome[J].Rheumatology,2005,44(5):693

[11]Gibbs AN,Moraney J,Foley-Nolan D,et al.Letters to the editor[J].Can J Neurol Sci,2013,40(6):894

[12]Kinney EL,Berdoff RL,Rao NS,et al.Devic's syndrome and systemic lupus erythematosus: a case report with necropsy[J].Arch Neurol,1979,36(10):643

[13]Theodoridou A,Settas L.Demyelination in rheumatic diseases[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2006,77(3):290

[14]Birnbaum J,Petri M,Thompson R,et al.Distinct subtypes of myelitis in systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum,2009,60(11):3378

[15]胡學(xué)強,王玉鴿.多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎的治療進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(3):5

[16]Mok CC,To CH,Mak A,et al.Immunoablative cyclophosphamide for refractory lupus-related neuromyelitis optica[J].J Rheumatol,2008,35(1):172

[17]Bosch X,Saiz A,Ramos-Casals M,et al.Monoclonal antibody therapy-associated neurological disorders[J].Nat Rev Neurol,2011,7(3):165

(2013-12-12收稿 責(zé)任編輯趙秋民)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.041