陳升陽,李曉勇,陳艷軍,楊戰(zhàn)鋒,崔衛(wèi)東,周百中,宋偉華

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科 鄭州 450052

射頻消融治療局部晚期胰頭癌療效分析*

陳升陽,李曉勇#,陳艷軍,楊戰(zhàn)鋒,崔衛(wèi)東,周百中,宋偉華

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科 鄭州 450052

#通訊作者,男，1964年2月生，碩士，教授,主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰腺外科，E-mail：lixy64@126.com

胰頭癌；射頻消融；腫瘤標(biāo)記物；生存分析

目的：評價(jià)射頻消融(RFA)治療局部晚期胰頭癌的臨床療效。方法將87例局部晚期胰頭癌患者分為兩組，一組給予RFA聯(lián)合膽腸及胃腸旁路吻合術(shù)(RFA組，n=42),另一組給予單純膽腸及胃腸吻合術(shù)(對照組，n=45)；隨訪3～50個(gè)月,比較治療前與治療3個(gè)月后血清CA19-9和CA242水平的變化，應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)。結(jié)果RFA組治療3個(gè)月后血清CA19-9和CA242水平均較對照組下降更明顯(t=10.589、6.130，P<0.001)。兩組患者生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.152，P<0.001)；RFA組1、2、3 a生存率分別為77.9%、28.7%、2.4%，中位生存期為21個(gè)月(95%置信區(qū)間17.86～24.14個(gè)月)；對照組1、2、3 a生存率分別為22.9%、2.2%、0.0%，中位生存期為10個(gè)月(95%置信區(qū)間8.90～11.10個(gè)月)。結(jié)論RFA能夠有效延長局部晚期胰頭癌患者的生存期。

胰腺癌是一種發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速、療效及預(yù)后極差的惡性腫瘤，迄今為止, 根治性手術(shù)切除仍然是惟一有望治愈胰腺癌的方法[1], 但是胰腺癌確診時(shí)只有約20%的患者有手術(shù)切除機(jī)會(huì),局部晚期患者(雖無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 但累及腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈等組織不能手術(shù)切除)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者各占40%左右[2-3]。射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)已成功應(yīng)用于肝臟腫瘤的治療[4-5], 并逐步應(yīng)用到肺[6]、腎臟[7]等實(shí)體器官腫瘤的臨床治療。近年來，國內(nèi)外有學(xué)者開始將RFA應(yīng)用于胰腺癌的治療并取得了肯定的療效[8]。作者采用回顧性研究的方法，對RFA聯(lián)合膽腸及胃腸旁路吻合術(shù)和單純膽腸及胃腸旁路吻合術(shù)治療局部晚期胰頭癌的臨床療效進(jìn)行對比分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料入選患者須符合以下條件：根據(jù)影像學(xué)(超聲、CT、MRI)檢查，血清腫瘤標(biāo)記物檢驗(yàn)及特異的臨床癥狀、病史、體征等資料結(jié)合術(shù)中穿刺病理檢查，確診為胰腺癌，且腫瘤位于胰腺頭部；影像學(xué)資料顯示腫瘤侵犯周圍大血管，無法行根治性手術(shù)切除；無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床證據(jù)。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科2004年1月至2013年1月收治符合上述條件的患者87例，其中男62例，女25例，年齡48～76歲?；颊呷朐呵熬唇邮苋魏沃委?。將患者分為RFA聯(lián)合膽腸及胃腸旁路吻合術(shù)組(RFA組，42例)和單純膽腸及胃腸旁路吻合術(shù)組(對照組，45例),患者術(shù)前對手術(shù)方案均知情同意。

1.2治療方法兩組患者均施行開腹膽囊切除聯(lián)合膽腸及胃腸旁路吻合術(shù)。對照組術(shù)中未行其他治療。RFA組術(shù)中施行胰腺頭部腫瘤射頻消融：術(shù)中B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針，展開消融電極，使消融電極的傘狀末端避開胰管、胰腺后方的重要血管和十二指腸，并與其邊緣保持不少于5 mm的安全距離，以避免RFA電極導(dǎo)致的熱損害。消融結(jié)束后，將傘狀電極收回主針，退出電極并消融針道，觀察有無出血、滲血或液體溢出，確認(rèn)安全后繼續(xù)施行膽腸及胃腸旁路吻合術(shù)。射頻消融設(shè)備為北京為爾福多極腫瘤射頻消融系統(tǒng)?；颊咝g(shù)中細(xì)針穿刺病理檢查均證實(shí)為胰腺癌。術(shù)后1個(gè)月開始序貫給予局部放射治療及全身輔助化療，全身輔助化療方案為以吉西他濱為主的聯(lián)合化療，聯(lián)合化療藥物為氟尿嘧啶。

1.3血清CA19-9和CA242檢測所有入組患者于治療前及治療3個(gè)月后采集靜脈血測定血清CA19-9和CA242水平，檢測方法為蛋白芯片化學(xué)發(fā)光法。血清CA19-9 ≥35 U/mL、血清CA242 ≥20 U/mL為異常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組臨床指標(biāo)的比較采用χ2檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,用log-rank法進(jìn)行檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前一般資料的比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成、血清CA19-9和CA242水平異常的患者人數(shù)、血清總膽紅素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，兩組具有可比性。

表1 兩組患者治療前一般資料的比較

2.2圍手術(shù)期并發(fā)癥情況RFA組:42例患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺12例(28.6%，均經(jīng)腹腔引流管通暢引流后痊愈)，逆行膽道感染10例(23.8%)，消化道出血4例(其中1例二次手術(shù)止血后順利康復(fù)，其余3例分別于術(shù)后第7、30、42天死亡)，肺部感染3例，胃癱、胸腔積液及膈下感染各2例，腸瘺1例；其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。對照組術(shù)后出現(xiàn)逆行膽道感染15例(33.3%)，肺部感染7例，膈下感染5例，胸腔積液4例，膽腸吻合口瘺1例，均經(jīng)積極的保守治療后痊愈；其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3兩組患者血清CA19-9和CA242水平的變化兩組患者治療前和治療3個(gè)月后CA19-9 和CA242水平變化情況見表2?？梢钥闯觯?RFA組患者治療3個(gè)月后兩項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)記物水平較對照組下降更明顯。

表2 兩組患者治療前與治療3個(gè)月后血清CA19-9 和CA242水平的變化 U/mL

*:兩組比較，t=10.589，P<0.001；#:兩組比較，t=6.130，P<0.001。

2.4生存分析隨訪時(shí)間為3～50個(gè)月。至隨訪結(jié)束，RFA組存活12例(28.6%),對照組存活5例(11.1%)。兩組患者生存曲線見圖1，經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩組生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.152，P<0.001)；RFA組患者1、2、3 a生存率分別為77.9%、28.7%、2.4%，中位生存期為21個(gè)月(95%置信區(qū)間17.86～24.14個(gè)月)；對照組1、2、3 a生存率分別為22.9%、2.2%、0.0%，中位生存期為10個(gè)月(95%置信區(qū)間8.90～11.10個(gè)月)。

圖1 生存曲線

3 討論

2000年全球胰腺癌新發(fā)病例21.64萬例, 占全部癌癥新發(fā)病例的2.2%，同年共死亡21.35萬例, 占全部癌癥死亡人數(shù)的3.4%[1]。胰腺癌早期臨床癥狀隱匿，確診時(shí)多已屬晚期，失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，確診之后的5 a生存率僅為6%[9]。對于晚期胰腺癌，多采用以吉西他濱為主的全身化療[10]結(jié)合局部放射治療，雖然獲得了較好的生存期延長，但總體的臨床獲益有限。

胰腺癌診斷和隨訪常用的血清腫瘤標(biāo)記物有CA19-9、CA242等，其中CA19-9最為常用。血清CA19-9水平在慢性胰腺炎和其他種類的腫瘤患者中也會(huì)升高，其對胰腺癌診斷的敏感性為69%～93%，特異性為46%～98%[11-12]。大約有30%的胰腺癌患者血清CA19-9水平并無升高，而極高的CA19-9水平又提示腫瘤不可切除，所以CA19-9作為早期胰腺癌的篩查標(biāo)記物意義不大。但是，研究[11-12]顯示術(shù)前CA19-9水平是很好的生存率預(yù)測因子，而且還可以用于胰腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測。CA242對胰腺癌的診斷敏感性較CA19-9低，但是特異性較高，而且其血清水平不受膽汁淤積的影響[13-14]。這兩項(xiàng)血液生化指標(biāo)均可作為胰腺癌診斷、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測和預(yù)后評價(jià)的依據(jù)。

研究[5]證實(shí)，對于直徑<3 cm的肝臟惡性腫瘤，RFA達(dá)到了與手術(shù)切除類似的近期療效。RFA應(yīng)用于胰腺癌的治療，國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道較少。Girelli等[8]對100例局部晚期胰腺癌(64例胰頭部癌, 36例體尾部癌)患者施行RFA聯(lián)合放化療治療, 結(jié)果:術(shù)后30 d內(nèi)死亡3例；中位隨訪12個(gè)月, 59例死亡, 19例伴瘤生存, 22例腫瘤無進(jìn)展生存, 其中1例目前仍健康存活，中位生存期20個(gè)月；主要并發(fā)癥有急性胰腺炎、胰瘺、十二指腸潰瘍出血等。此研究肯定了RFA治療局部晚期胰腺癌的安全性及臨床療效。Spiliotis等[15]總結(jié)了25例晚期不可切除胰腺癌患者的治療經(jīng)驗(yàn), 其中13例接受單純化療的患者中位生存期13個(gè)月, 12例接受化療聯(lián)合RFA的患者中位生存期為33個(gè)月。該研究結(jié)果亦顯示，RFA聯(lián)合膽腸及胃腸旁路吻合術(shù)治療局部晚期胰頭癌，患者的中位生存期較單純手術(shù)對照組明顯延長。作者認(rèn)為RFA在局部晚期胰頭癌的綜合治療中起到積極作用。

對于直徑<4 cm的腫瘤，作者采用單次穿刺射頻消融；對于直徑>4 cm的腫瘤，采用多次穿刺重復(fù)覆蓋消融，以達(dá)到盡可能徹底消融腫瘤的目的。消融時(shí)控制消融電極的主針道避開主胰管，且保持傘狀消融電極邊緣距離腸系膜上動(dòng)靜脈、門靜脈和十二指腸保持不小于5 mm的安全距離，以減少術(shù)后胰瘺、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。前期入組的患者圍手術(shù)期死亡率較高，可能跟研究初期消融參數(shù)的設(shè)置不夠成熟有關(guān)，后期入組患者未發(fā)生圍手術(shù)期死亡，且圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯減少。

綜上所述,作者認(rèn)為對于局部晚期胰頭癌患者，已無手術(shù)切除機(jī)會(huì)，相比傳統(tǒng)的姑息性治療，RFA能夠有效提高患者生活質(zhì)量，顯著延長患者生存期，臨床綜合療效較優(yōu)。RFA有望成為治療局部晚期胰腺癌一種新的安全且療效可靠的治療選擇。

[1]多明戈.臨床胰腺病學(xué)[M].趙玉沛，主譯.天津:天津科技翻譯出版公司,2007:494

[2]Morganti AG,Massaccesi M,La Torre G,et al.A systematic review of resectability and survival after concurrent chemoradiation in primarily unresectable pancreatic cancer[J].Ann Surg Oncol,2010,17(1):194

[3]Moss RA,Lee C.Current and emerging therapies for the treatment of pancreatic cancer[J].Onco Targets Ther,2010,3:111

[4]趙永福,劉磊,吳陽,等.開腹射頻消融術(shù)治療肝癌46例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2009,44(2):438

[5]Huang J,Hernandez-Alejandro R,Croome KP,et al.Radiofrequency ablation versus surgical resection for hepatocellular carcinoma in Childs A cirrhotics：a retrospective study of 1,061 cases[J].J Gastrointest Surg,2011,15(2):311

[6]劉宏,趙馥,趙英智,等.射頻消融聯(lián)合適形放療治療晚期實(shí)體肺癌42例體會(huì)[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2007,42(1):189

[7]Payton S.Kidney cancer: safety and efficacy demonstrated for novel bipolar radiofrequency ablation system[J].Nat Rev Urol,2012,9(4):177

[8]Girelli R,Frigerio I,Giardino A,et al.Results of 100 pancreatic radiofrequency ablations in the context of a multimodal strategy for stage Ⅲ ductal adenocarcinoma[J].Langenbecks Arch Surg,2013,398(1):63

[9]Cancer statistics[J].JAMA,2013,310(9):982

[10]Zhu CP,Shi J,Chen YX,et al.Gemcitabine in the chemoradiotherapy for locally advanced pancreatic cancer: a meta-analysis[J].Radiother Oncol,2011,99(2):108

[11]Micke O,Bruns F,Schafer U,et al.CA 19-9 in the therapy monitoring and follow-up of locally advanced cancer of the exocrine pancreas treated with radiochemotherapy[J].Anticancer Res,2003,23(2A):835

[12]Saad ED,Machado MC,Wajsbrot D,et al.Pretreatment CA 19-9 level as a prognostic factor in patients with advanced pancreatic cancer treated with gemcitabine[J].Int J Gastrointest Cancer,2002,32(1):35

[13]Ni XG,Bai XF,Mao YL,et al.The clinical value of serum CEA, CA19-9, and CA242 in the diagnosis and prognosis of pancreatic cancer[J].Eur J Surg Oncol,2005,31(2):164

[14]Gui JC,Yan WL，Liu XD.CA19-9 and CA242 as tumor markers for the diagnosis of pancreatic cancer: a meta-analysis[J].Clin Exp Med，2014,14(2):225

[15]Spiliotis JD,Datsis AC,Michalopoulos NV,et al.Radiofrequency ablation combined with palliative surgery May prolong survival of patients with advanced cancer of the pancreas[J].Langenbecks Arch Surg,2007,392(1):55

(2013-08-26收稿 責(zé)任編輯王 曼)

Efficacy of radiofreqency ablation on locally advanced pancreatic head cancer

CHENShengyang,LIXiaoyong,CHENYanjun,YANGZhanfeng,CUIWeidong,ZHOUBaizhong,SONGWeihua

DepartmentofHepatobiliaryPancreaticSurgery,theFifthAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

pancreatic head cancer; radiofreqency ablation; tumor marker; survival analysis

Aim: To evaluate the clinical efficacy of radiofreqency ablation(RFA) on locally advanced pancreatic head cancer(LAPHC).Methods: A total of 87 LAPHC patients were divided into RFA group(n=42) and control group(n=45),and followed up for 3-50 months.The serum CA19-9 and CA242 levels preoperation and 3 months after operation were determined.Survival curve was drown by the Kaplan-Meier method.Results: The descent range of serum CA19-9 and CA242 levels of RFA group 3 months after operation were more than that of the control group(t=10.589,6.130，P<0.001). The survival curve of RFA group differed from that of the control group(χ2=33.152，P<0.001).The 1- ,2- and 3-year overall cumulative survival rates in RFA group and control group were 77.9%,28.7%,2.4% and 22.9%，2.2%，0.0%,respectively;the median survival time was 21 months(95%CIwas 17.86-24.14 months) in RFA group and 10 months(95%CIwas 8.90-11.10 months) in control group,respectively. Conclusion: RFA can effectively prolong survival time of patients with LAPHC.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.013

*河南省教育廳自然科學(xué)研究項(xiàng)目 2011A320036

R735.9