陳明霞CHEN Ming-xia；荊朝霞JING Zhao-xia；王瑞莉WANG Rui-li；劉芳LIU Fang

（①陜西中醫(yī)學院護理系，咸陽 712046；②陜西中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，咸陽 712046）

（①Nursing Faculty，Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China；②The Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China）

0 引言

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的永恒主題。新時期，如何滿足人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量提出的更高要求，是衛(wèi)生管理者急需解決的重要課題[1]。

1 醫(yī)療質(zhì)量管理中現(xiàn)存問題

1.1 醫(yī)療管理制度落實不充分

交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難死亡病例討論制度等沒有完全落實。如交接班沒有認真做到床邊交接，上級醫(yī)師不認真履行職責，不按時查房，對下級醫(yī)師要求不嚴格，對于疑難死亡病例討論，人員不齊，討論不深刻，流于形式，沒有深入剖析原因。

1.2 診療常規(guī)與臨床路徑?jīng)]有完全實施

臨床路徑的發(fā)展已有近20 年的歷史。目前，國外對臨床路徑的研究與應用基本處于成熟階段[2]。我國從1996 年開始應用，但由于全國各個區(qū)域發(fā)展水平的不同，實施程度也不盡相同。開展的范圍小，病種單一。另外醫(yī)生及其他醫(yī)務人員對臨床路徑的實施總體積極性不高、參與意識不強。

1.3 醫(yī)療、教學、科研沒有并行發(fā)展

醫(yī)療教學科研是可以相互促進，共同發(fā)展的，但一方面醫(yī)院沒有一個長期穩(wěn)定的計劃使三者共進，走可持續(xù)發(fā)展路線，另一方面沒有設立獎勵制度，調(diào)動醫(yī)務人員主觀能動性，造成部分醫(yī)務人員對于教學與科研有排斥心理。

1.4 醫(yī)療質(zhì)量管理意識有待提高

部分醫(yī)務工作者缺乏質(zhì)量意識，認為質(zhì)量管理是質(zhì)控部門的事，“事不關(guān)己高高掛起”，不能把質(zhì)量觀念貫徹于日常工作；另一部分醫(yī)務人員認識提高質(zhì)量就是大量運用新技術(shù)新業(yè)務，而忽視了患者的需求，沒有體現(xiàn)以患者為中心及人文關(guān)懷的理念。

2 醫(yī)療質(zhì)量管理的強化措施

2.1 嚴格執(zhí)行醫(yī)療管理核心制度，是醫(yī)療質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)

醫(yī)療管理核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、醫(yī)患談話制度、交接班制度等。嚴格落實上述各項規(guī)章制度，是提高基礎醫(yī)療質(zhì)量的中心環(huán)節(jié)和重要保障。

2.1.1 嚴格執(zhí)行三級查房制度

三級查房制度是醫(yī)院質(zhì)量管理和質(zhì)量監(jiān)測的重要方式和手段，落實三級查房制度，提高三級查房的質(zhì)量，使三級醫(yī)師分工明確又相互協(xié)作。科主任（主任醫(yī)師），首先要以身作則、言傳身教、認真指導、嚴格要求、無私傳授。首先要嚴格要求自己，以身作則，在診療技術(shù)上精益求精；二應言傳身教，深入病房，全面掌握全科病人病情，有計劃進行查房，對疑難重癥根據(jù)病情隨時查房，及時主持對急危重癥進行搶救，主持疑難病例的病例討論，審查制定病人的中西醫(yī)診療計劃，決定重大治療方案及特殊檢查；三應認真指導下級醫(yī)師開展診療工作，對醫(yī)療組長、住院醫(yī)師嚴格要求，做到層層把關(guān)。醫(yī)療組長（主治醫(yī)師或在副高以上主任醫(yī)師），在上級醫(yī)師指導下，帶領(lǐng)下級醫(yī)師進行診療工作，帶領(lǐng)下級醫(yī)師搶救疑難危重病人，及時進行醫(yī)患溝通，防止醫(yī)療隱患的發(fā)生，對各種醫(yī)療文書及時進行修改及完善，對國內(nèi)外與本病相關(guān)的最新進展，包括新技術(shù)、新療法等能夠適當進行介紹。住院醫(yī)師，要求其不斷提高專業(yè)水平，認真加強三基訓練。嚴格要求其除了對病人進行例行的晨間查房、午后查房外，多與病人不斷進行交流溝通，耐心聽取病人傾訴。及時向上級醫(yī)師匯報病情變化，反饋病人意見。查房后嚴格按照綜合意見在主治醫(yī)師指導進行中西醫(yī)診療實踐，并負責及時完成各種醫(yī)療文書的記錄工作及向患者做好解釋工作。認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度能夠解決疑難或危重病的診治問題、保證醫(yī)療方案的實施、為病人提供最佳治療方案、體現(xiàn)專業(yè)水平和特色、不斷提高各級醫(yī)師診療技術(shù)、不斷提高臨床教學質(zhì)量、不斷提高病人滿意度。增強學術(shù)氛圍，培養(yǎng)正確的臨床思維，提高業(yè)務素質(zhì)。

2.1.2 嚴格執(zhí)行疑難病例討論制度

堅持每周進行一次疑難病例討論，由科主任親自主持，要求全科醫(yī)護人員及實習、進修人員參加，內(nèi)容包括疑難病例的診斷與鑒別診斷、下一步診療計劃等內(nèi)容，強調(diào)發(fā)揮中醫(yī)在疑難病治療中的優(yōu)勢。要求各級醫(yī)師都要在討論前了解病情，充分準備，在討論中要踴躍發(fā)言，無論對錯，善于思考，勇于表達自己的意見。

2.1.3 嚴格執(zhí)行交接班制度

堅持早晨、晚上兩次交班時，詳細交接所有危重病人的心率、血壓、體溫等重要生命數(shù)據(jù)，對于一些特殊用藥，如硝普鈉、硝酸甘油等的滴速也應詳細規(guī)范交班，及時記錄，特殊及危重患者要求上級醫(yī)師親自交班，保證了醫(yī)療工作的順承性，有效杜絕了醫(yī)療差錯的發(fā)生。

2.1.4 嚴格執(zhí)行醫(yī)患談話制度

為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的。主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3 次的談話。第一次談話為入院談話，要求病人入院后24 小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案，可能要做的進一步特殊檢查，有關(guān)檢查的目的、危險程度，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代，并詳細記錄于病案內(nèi)，必要時病人及家屬簽字。第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。

2.1.5 嚴格執(zhí)行會診制度

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則，派出的會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24 小時內(nèi)前往會診。其他科會診醫(yī)師會診時，要求經(jīng)治醫(yī)師全程陪同，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。

2.2 制定并實施診療常規(guī)與臨床路徑，是保證醫(yī)療質(zhì)量的成功經(jīng)驗

隨著社會經(jīng)濟日益法制化，人們對社會各行各業(yè)規(guī)范化要求、對醫(yī)療服務行為的法制化的要求越來越高，隨著國家醫(yī)療體制的改革，國家衛(wèi)生部提出“用低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務”，要求提高醫(yī)療服務質(zhì)量與降低醫(yī)療服務成本并重。因此制定出一套規(guī)范化，高質(zhì)量，低費用的診療常規(guī)及最佳診療方案成為當務之急。為確保臨床路徑的實施，首先應制訂了如下相關(guān)制度：專人負責臨床路徑；所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及實習醫(yī)生入科時進行臨床路徑相關(guān)知識的培訓；出科時進行相關(guān)內(nèi)容的考核；每周一早會，各住院醫(yī)生匯報上一周臨床路徑執(zhí)行情況，主治醫(yī)生進行有關(guān)補充；每月對臨床路徑情況進行一次小結(jié)并對臨床變異情況進行分析；主任進行檢查及督促。臨床路徑的實施，使病患入院后一經(jīng)確診，就進入規(guī)范化，標準化的診療方案。臨床路徑不但系統(tǒng)規(guī)范了檢查項目，也系統(tǒng)規(guī)范了治療內(nèi)容，患者平均住院天數(shù)較同期有所減少，住院費用也有所下降，臨床路徑的實施既規(guī)范了診療行為、提高療效，又縮短了住院天數(shù)、降低了醫(yī)療費用、減少資源浪費。臨床路徑的實施，使住院醫(yī)生能更快、更規(guī)范的掌握慢性腎衰的診療過程，及時對病人進行診治，提高醫(yī)療質(zhì)量。最大限度地減少人為因素對醫(yī)療質(zhì)量的影響，消除安全隱患，保障醫(yī)療安全。

2.3 醫(yī)療為中心，醫(yī)療教學科研并進，是促進醫(yī)療質(zhì)量提高的保障

臨床是科研課題的源泉，科研是提高臨床醫(yī)療水平的手段和方法，教學為科研和臨床提供了源源不斷的人才，可見醫(yī)教研是三位一體的，故應提出“醫(yī)療為中心，醫(yī)教研并進”的理念，充分發(fā)揮醫(yī)教研相互促進，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)提高。

在教學方面建立健全住院醫(yī)師培訓制度，從臨床專業(yè)知識、技術(shù)技能、診治思維進行正規(guī)培訓；開展知識更新性的繼續(xù)教育，結(jié)合本專業(yè)發(fā)展方向和技術(shù)特點，邀請國內(nèi)外專家來院交流講學；參加全國性及地區(qū)性學術(shù)會議等多種學術(shù)活動，以發(fā)展和培養(yǎng)臨床技術(shù)骨干；充分發(fā)揮名老中醫(yī)的指導作用醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量的提高。

在科研方面，強調(diào)發(fā)揚“繼承與創(chuàng)新”并重的醫(yī)院文化特征，選準中醫(yī)的切入點，發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢，做到“人有我有，人無我也有”，在競爭中求發(fā)展。

2.4 發(fā)揚仁愛精神、創(chuàng)建和諧科室，是醫(yī)療質(zhì)量管理的新內(nèi)涵

21 世紀是“質(zhì)量的世紀”，并以其超嚴格的質(zhì)量要求為標志。對企業(yè)而言，質(zhì)量超嚴意味著產(chǎn)品質(zhì)量的“零缺陷”。由于醫(yī)療服務對象的特殊性，醫(yī)療質(zhì)量的“零缺陷”就是要保證“質(zhì)量問題投訴率為零”，實現(xiàn)“提供給患者的服務必須是百分之百的優(yōu)質(zhì)服務”目標，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提出了新的更高的要求。醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)務人員首先必需要有愛心，樹立仁愛觀，同情、愛護患者，這是自古就有的行業(yè)操守。加強醫(yī)院兄弟科室的團結(jié)協(xié)作，調(diào)動和發(fā)揮每個人的積極性，形成群體意識，全院一盤棋，建立和諧科室，也是醫(yī)療質(zhì)量管理新內(nèi)涵。要求所有醫(yī)護人員，愛單位、愛同事，珍惜工作崗位，珍惜同事們的協(xié)作和幫助，只有同事之間互相關(guān)心、互相愛護，單位才能和諧，只有感情和諧了，技術(shù)合作才能和諧，才能充分發(fā)揮整個單位的綜合技術(shù)水平，更好地為人民服務。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務的靈魂和基礎，惟有進一步革新醫(yī)療質(zhì)量管理的策略，才能確保某醫(yī)院在未來的發(fā)展中繼續(xù)保持在行業(yè)領(lǐng)先地位[3]。

[1]石巖,華勇，楊立成.更新觀念 探索醫(yī)療質(zhì)量管理的新思路[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,1（16）:17-19.

[2]謝晴宇，孟慶剛，王永炎.中醫(yī)臨床路徑實踐模式的思考[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2013,1(36)：5－9.

[3]馬萬強，陳俊國.某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的幾點思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,8:582-583.