尹建永 欒曉滿 康亞新 楊保平 劉翠榮 武小妮

(河北省井陘縣中醫(yī)院外二科，河北 井陘 050300)

迎隨補(bǔ)瀉法配合水針預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)僵直36例療效觀察

尹建永 欒曉滿1康亞新 楊保平1劉翠榮1武小妮1

(河北省井陘縣中醫(yī)院外二科，河北 井陘 050300)

迎隨補(bǔ)瀉；骨折；膝關(guān)節(jié)；手術(shù)后并發(fā)癥；水針

膝關(guān)節(jié)僵直是膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)僵直一旦形成，治療較為困難，患者極為痛苦，致殘率高，給患者家庭和社會帶來重大負(fù)擔(dān)。2011-01—2013-07，我們應(yīng)用迎隨補(bǔ)瀉法配合水針預(yù)防膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵直36例，并與水針聯(lián)合手法及關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練治療36例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均為外傷所致膝關(guān)節(jié)周圍骨折，包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折及其2種以上合并骨折；②均經(jīng)X線及CT檢查明確診斷；③均行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)及其周圍腫瘤、結(jié)核所致病理性骨折；②合并老年性骨質(zhì)疏松癥者。

1.2 一般資料 全部72例均為我院外二科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組36例，男20例，女16例；年齡22～62歲，平均(40.75±2.31)歲；股骨髁上骨折8例，股骨髁間骨折3例，股骨髁間髁上骨折5例，脛骨平臺骨折12例，髕骨骨折6例，股骨髁合并脛骨平臺骨折2例。對照組36例，男21例，女15例；年齡21～63歲，平均(41.34±2.29)歲；股骨髁上骨折10例，股骨髁間骨折3例，股骨髁間髁上骨折6例，脛骨平臺骨折11例，髕骨骨折5例，股骨髁合并脛骨平臺骨折1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用水針療法結(jié)合手法治療及關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練器(CPM)被動功能訓(xùn)練。

1.3.1.1 水針療法 ①取穴：治強(qiáng)[1](位于大腿正中線，膝關(guān)節(jié)髕骨上緣的鶴頂穴上3寸、6寸)、膝痛[2](脾經(jīng)上陰陵泉與血海連線的中點(diǎn))、血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關(guān)、足三里(以上各穴為患側(cè)取穴)。患者取仰臥位，注射部位皮膚嚴(yán)格消毒，用5 mL注射器(規(guī)格：0.5 mm×38 mm)抽取丹參注射液(湖北天圣康迪制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z42020393)進(jìn)行穴位注射。每次取穴3～5個(根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)周圍損傷的部位及程度，由重到輕逐次循環(huán)取穴)，直刺進(jìn)針，進(jìn)針得氣局部有痠脹感時，回抽針?biāo)o回血，方可注射。每穴注入1 mL 丹參注射液，注意避開手術(shù)切口及內(nèi)固定物，不要注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。治療從術(shù)后第2 d開始，隔日1次，10 次為1 個療程，間歇1 周后，進(jìn)行第2 個療程。②玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥公司，國藥準(zhǔn)字H10960136)2 mL，術(shù)后1周開始膝關(guān)節(jié)腔注射，注射前若關(guān)節(jié)腔有積血，先抽出積血再注入玻璃酸鈉，每周1次，5次為1個療程。

1.3.1.2 手法治療 早期(術(shù)后1～2周)術(shù)后第2 d開始手法治療，患者仰臥位，腘窩下墊枕，施術(shù)者立于患側(cè)。①雙手掌疊加按住髕骨往各個方向推動數(shù)次，雙拇指向上下內(nèi)外方向推動髕骨數(shù)次，以預(yù)防膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。②雙手揉按股四頭肌至膝關(guān)節(jié)數(shù)次，雙手拿捏股四頭肌并用力提起，以預(yù)防伸膝裝置粘連。每日1～2次，每次15 min。中期(術(shù)后3～6周)手法治療則視患者骨折穩(wěn)定情況酌情應(yīng)用扳法：施術(shù)者一肘托腘窩將患肢抬起，另一手握住踝關(guān)節(jié)背側(cè)用力下按，屈曲膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以患者能耐受為度。治療循序漸進(jìn)，逐漸加大力度，手法須均勻柔和，切忌粗暴。每日1～2次，每次15 min。后期(術(shù)后6～12周)以患者主動鍛煉為主，對少數(shù)膝關(guān)節(jié)活動范圍不理想患者繼續(xù)使用扳法治療。

1.3.1.3 CPM被動功能訓(xùn)練 術(shù)后第2 d應(yīng)用CPM(北京中普恒奧科技發(fā)展有限責(zé)任公司)行膝關(guān)節(jié)被動功能訓(xùn)練，從疼痛能夠耐受的小活動范圍開始，逐步加大活動度數(shù)；早期的運(yùn)動頻率從每周期13 min開始，依據(jù)患者的傷肢恢復(fù)情況逐漸增快至90 s為1個周期，以患者能夠耐受為宜，每日2次，每次1 h，逐漸遞增，循序漸進(jìn)。骨折伴韌帶損傷患者，延緩CPM功能鍛煉至2～3 周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上在針刺治療時辨證應(yīng)用迎隨補(bǔ)瀉法。采用針向迎隨補(bǔ)瀉與提插補(bǔ)瀉相結(jié)合的方法。取穴：治強(qiáng)、膝痛、血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關(guān)、足三里。雙側(cè)取穴，患側(cè)仍使用5 mL注射器(規(guī)格：0.5 mm×38 mm)以便于水針給藥，每次取穴3～5個，使用瀉法，針尖逆經(jīng)脈方向而刺，針下得氣后先深后淺，輕插重提，長時間、大幅度、快頻率的提插，操作結(jié)束注入丹參注射液，徐出針；患側(cè)采用毫針，每次取穴5～6個，使用補(bǔ)法，針尖順經(jīng)脈循行方向刺入，針下得氣后，先淺后深，重插輕提，短時間、小幅度、慢頻率提插，操作結(jié)束疾出針。對于經(jīng)外奇穴則均針向膝部而刺。

1.3.3 療程及其他 2組共治療12周，從治療之日起，每7 d用普通測角器測量并記錄1次膝關(guān)節(jié)活動范圍(患者主動屈伸膝關(guān)節(jié))，12周后統(tǒng)計(jì)第2、4、8、12周測量結(jié)果。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)骨折對關(guān)節(jié)功能的影響主要是屈曲功能障礙，采用Judet評定標(biāo)準(zhǔn)[3]評定療效：屈膝>100 °為優(yōu)，80 °～100 °為良，50 °～79 °為可，<50 °為差。

2 結(jié) 果

2組術(shù)后第2、4、8、12 周膝關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果比較見表1。

表1 2組術(shù)后第2、4、8、12 周膝關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果比較 例

與對照組同期比較，*P<0.05

由表1可見，治療組術(shù)后第2、4、8、12 周治療組膝關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率與對照組同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組效果優(yōu)于對照組。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，暴力所致的膝關(guān)節(jié)周圍骨折，患部骨斷筋傷，經(jīng)脈破損，氣滯血瘀，氣血不通，久則筋脈失養(yǎng)、失用而成痹。手術(shù)治療雖能對骨折處行解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于患肢早期活動，但其操作過程本身就是一種新的損傷，加重了膝部氣血瘀滯的程度，從而在某種程度上增加了膝關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率。因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，減少手術(shù)的并發(fā)癥，使膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)正常，是一種優(yōu)化的治療方案。

水針療法集針刺及藥物治療為一體，既可刺激膝關(guān)節(jié)周圍穴位，使氣感增強(qiáng)，延長作用時間，又可直接用藥于病變局部起到活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、濡養(yǎng)關(guān)節(jié)的作用，且有效地減少了藥物的蓄積和毒副作用，可反復(fù)使用。膝關(guān)節(jié)周圍穴位注射丹參注射液，直接作用于病變部位，疏通循環(huán)灌流量，促使局部淤血滲液吸收，減輕水腫粘連，緩解局部痙攣，進(jìn)而減輕了外周血管的阻力，使粘連組織得到機(jī)械性松解[4]。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可潤滑關(guān)節(jié)，營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連。結(jié)合手法治療及CPM機(jī)被動活動，可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，改善局部血液淋巴循環(huán)，促進(jìn)腫脹、疼痛等癥狀的消除，減少肌肉粘連，預(yù)防肌肉萎縮，從而為盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能創(chuàng)造了條件。

在此基礎(chǔ)上，我們在針刺時又辨證應(yīng)用了迎隨補(bǔ)瀉法。迎隨補(bǔ)瀉意指逆順，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有記載?！鹅`樞·九針十二原》指出：“逆而奪之，惡得無虛，追而濟(jì)之，惡得無實(shí)，迎之隨之，以意和之，針道畢矣?！薄鹅`樞·終始》也有“瀉者迎之，補(bǔ)者隨之，知迎知隨，氣可令和”的論述。即瀉實(shí)要用逆其經(jīng)氣的方法，補(bǔ)虛要用順其經(jīng)氣的方法，應(yīng)用補(bǔ)瀉法必須審察經(jīng)氣的盛衰順逆?！峨y經(jīng)·七十二難》說：“所謂迎隨者，知榮衛(wèi)之流行，經(jīng)脈之往來，隨其逆順而取之，故曰迎隨?！睜I衛(wèi)氣血的流行活動有淺有深，有盛有衰，經(jīng)脈的走向則有順有逆。按照各經(jīng)氣血的淺深部位、盛衰時間、順逆走向而分別補(bǔ)瀉的方法都屬于迎隨。《流注指微賦》說：“迎隨逆順，須曉氣血而升沉。”升沉包括氣血盛衰和淺深。由此可知，迎隨可概括各種補(bǔ)瀉法。金·張璧《云岐子迎隨補(bǔ)瀉法》首倡針向迎隨補(bǔ)瀉，“順經(jīng)而刺為之補(bǔ)，迎經(jīng)而刺為之瀉”，認(rèn)為應(yīng)用針向來區(qū)別迎隨補(bǔ)瀉更為實(shí)際[5]。其含義是：由于十二經(jīng)氣血流注順逆與經(jīng)脈起止方向不同，手三陰、手三陽、足三陽、足三陰迎隨補(bǔ)瀉也有針向的不同。手三陰經(jīng)從胸走手，針尖逆經(jīng)脈而刺，即向胸的方向而刺，為瀉法；針尖順經(jīng)脈而刺，即向手的方向而刺，為補(bǔ)法；手三陽從手走頭，針尖向頭部方向而刺為補(bǔ)法；針尖向手的方向而刺為瀉法；足三陽經(jīng)從頭走足，足三陰經(jīng)從足走腹。因此，足三陽經(jīng)以針尖向頭部而刺為瀉法，向足部而刺為補(bǔ)法；足三陰從足走腹胸，經(jīng)以針尖向足部而刺為瀉法，向腹部而刺為補(bǔ)法。一言以蔽之，針向迎隨補(bǔ)瀉法即針尖順經(jīng)脈方向而刺為補(bǔ)法，針尖逆經(jīng)脈方向而刺為瀉法[6]。

我們臨床將針向迎隨補(bǔ)瀉法與提插補(bǔ)瀉法相結(jié)合應(yīng)用，更具實(shí)用性。膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者，既有氣血虧虛的本證，又有經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不暢的標(biāo)證，屬本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)補(bǔ)氣血、祛邪實(shí)，故針法應(yīng)采用補(bǔ)瀉雙施。健側(cè)針刺用補(bǔ)法，補(bǔ)其氣血虧虛；患側(cè)針刺用瀉法，瀉其瘀血阻絡(luò)。如此左右同取，補(bǔ)瀉同施，陰陽平衡，更利于氣血循行的恢復(fù)，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的原則，取得了較好的臨床療效。

總之，膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后辨證應(yīng)用迎隨補(bǔ)瀉法配合水針治療可大大降低膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)僵直的發(fā)病率，并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，降低致殘率。

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[6] 倪光夏.針向迎隨補(bǔ)瀉法初探[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，14(5)：298-299.

(本文編輯：李珊珊)

尹建永(1976—)，男，主治中醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)骨傷科臨床工作。研究方向：骨創(chuàng)傷、骨病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

R684.76；R687.3；R619；R245.317

A

1002-2619(2014)01-0085-03

2013-09-17)

1 河北省井陘縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 井陘 050300