趙麗 付立英

·護(hù)理研究·

預(yù)前護(hù)理對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的影響

趙麗 付立英

肝硬化；食管靜脈曲張；出血；預(yù)前護(hù)理

食管靜脈曲張出血是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后極差，首次出血病死率達(dá)50%左右[1]。存活的患者2年內(nèi)再出血的危險(xiǎn)性為80%[2]。預(yù)前護(hù)理是減少食管靜脈曲張出血的一種重要手段和措施。我科在2008年4月至2009年10月收治的204例肝硬化食管靜脈曲張患者中應(yīng)用預(yù)前護(hù)理方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 204例住院肝硬化食管靜脈曲張患者，均經(jīng)食道鋇餐及纖維胃鏡檢查證實(shí)，其中男184例，女20例；年齡20～76歲，平均年齡45歲；平均住院天數(shù)(30±5)d。按患者入院順序，以性別、年齡、病程、病情為依據(jù)，按照不平衡指數(shù)最小的分配原則分成干預(yù)組和對(duì)照組，每組102例，2組采用相同的治療措施，對(duì)照組采用常會(huì)護(hù)理，干預(yù)組采用預(yù)前護(hù)理措施，兩組進(jìn)行對(duì)比研究。2組性別比、年齡、病程和病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 n=102，例

1.2 預(yù)前護(hù)理方案

1.2.1 出血前護(hù)理

1.2.1.1 增強(qiáng)預(yù)前護(hù)理意識(shí)，加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時(shí)間段的病情觀察：肝硬化上消化道出血的發(fā)生可因季節(jié)的變化而波動(dòng)，冬春季發(fā)生率高于夏秋季[3]，冬季最高，其次是春季、秋季和夏季[4]。出血時(shí)間夜間發(fā)病高于白天[5,6]，白天發(fā)病占37.8%，夜間發(fā)病占61.2%[5]。因而根據(jù)這一發(fā)病規(guī)律，在出血的高發(fā)時(shí)間段，特別是夜間和晚餐前后嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，加強(qiáng)巡視和對(duì)生命體征的觀察。

1.2.1.2 密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)出血先兆：文獻(xiàn)報(bào)道部分消化道大出血患者前3 d脈搏明顯加快，此現(xiàn)象出現(xiàn)要早于其他癥狀，如胃部不適、頭暈和心悸等[7]。如出現(xiàn)咽部發(fā)癢、胃部不適、惡心、預(yù)嘔等，提示有嘔血的可能；如出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等癥狀則提示便血的可能；如患者表現(xiàn)煩躁不安、口渴、心慌、皮膚黏膜蒼白等通常提示有出血的可能。

1.2.1.3 合理休息：直立體位肝臟血流量減少40%，運(yùn)動(dòng)時(shí)肝臟血流量減少80%～85%[8]。因而平臥位時(shí)肝臟血供較豐富，有利于肝細(xì)胞再生，并可減少生理性消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。因此需指導(dǎo)患者養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，保證有充分的臥床休息時(shí)間，避免出血。

1.2.1.4 避免增加腹內(nèi)壓：過(guò)高或持久的腹內(nèi)壓作用于曲張的食管靜脈可致其破裂出血。在低溫及氣候多變的冬、春、秋季，感冒多發(fā)，打噴嚏或咳嗽易使腹內(nèi)壓驟然升高，造成門(mén)靜脈壓力突然上升而引發(fā)出血[4]。因此，氣溫下降時(shí)及時(shí)采取保暖措施，預(yù)防感冒，避免打噴嚏咳嗽引起的腹內(nèi)壓增高；日常生活中避免飽餐及便秘是用力排便(可口服緩瀉劑)、避免彎腰過(guò)猛或過(guò)度及長(zhǎng)時(shí)間提重物等；惡心、嘔吐者服用鎮(zhèn)吐劑；呃逆者及時(shí)指壓或針刺合谷、內(nèi)關(guān)等穴位。

1.2.1.5 飲食指導(dǎo)：合理飲食能促進(jìn)止血，飲食不當(dāng)可加重出血[9]。指導(dǎo)患者食物的選擇原則應(yīng)采用熱量充足、高蛋白質(zhì)(肝性腦病患者除外)、高碳水化合物、適量脂肪、富含維生素易消化的食物。食物的制作和進(jìn)食是需要注意的是：①避免質(zhì)硬不易咬碎的食物，如油炸面食、硬質(zhì)瓜果、堅(jiān)硬肉干等；②避免將雞骨、魚(yú)刺等咽下；③忌辛辣、飲酒；④食物應(yīng)新鮮，無(wú)刺激性；⑤進(jìn)食時(shí)宜細(xì)嚼慢咽，不可暴飲暴食；⑥出血期應(yīng)禁食，出血停止24 h后，可給溫涼流質(zhì)食物，以后逐漸過(guò)度至半流，軟食。

1.2.1.6 預(yù)防和控制感染：感染多出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱可使心率加快，心輸出量增加，血壓升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張性增強(qiáng)，幽門(mén)括約肌收縮，食物在胃內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)并在胃內(nèi)發(fā)酵，異常分解產(chǎn)物刺激胃黏膜可出現(xiàn)惡心、嘔吐而至出血。肝硬化患者體抗力低下，易發(fā)生感染，故需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。平時(shí)注意皮膚口腔清潔，給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感染發(fā)生。如發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)給予廣譜抗生素治療。

1.2.1.7 心理護(hù)理：慢性肝病病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，患者容易出現(xiàn)多種心理問(wèn)題，如緊張、恐懼、焦慮等。這些不良的心理可使交感神經(jīng)興奮性增高，嚴(yán)重可加重病情，誘發(fā)再次出血[10]。因而關(guān)心體貼患者，給其營(yíng)造良好的就醫(yī)和康復(fù)環(huán)境，開(kāi)導(dǎo)患者，教會(huì)其如何自我調(diào)整，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂(lè)觀情緒，積極配合治療。同時(shí)應(yīng)最大限度的爭(zhēng)取患者的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)，以增強(qiáng)其同疾病作斗爭(zhēng)的信心，并根據(jù)患者對(duì)預(yù)防出血相關(guān)知識(shí)的需求、健康行為和問(wèn)題及時(shí)采取有效的健康教育和出院指導(dǎo)以提高其自我防護(hù)能力，預(yù)防再出血。

1.2.2 出血時(shí)護(hù)理:①備齊急救物品，做好搶救準(zhǔn)備：對(duì)于住院患者，預(yù)查血型、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血酶原活動(dòng)度和時(shí)間。對(duì)出血傾向較大的患者，預(yù)見(jiàn)性加強(qiáng)巡視，備好急救藥品及氧氣吸入、吸痰管、三腔二囊管等急救器材。②預(yù)見(jiàn)性判斷病情，及早采取相應(yīng)措施：患者一旦嘔血應(yīng)立即平臥，雙下肢抬高30°，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤入氣管造成窒息。實(shí)施搶救過(guò)程中，動(dòng)態(tài)觀察病情，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，及早采取措施，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果，如及時(shí)給予氧氣吸入采血進(jìn)行交叉配血，同時(shí)角暗里兩條靜脈通路，做好輸血準(zhǔn)備。輸液時(shí)根據(jù)具體情況，正確掌握輸液速度，當(dāng)脈搏>120次/min，收縮壓<10～11 kPa，尿量<20 ml/h，心功能正常者可輸液1 000 ml/h，收縮壓上升至10～11 kPa，可適當(dāng)放慢輸液速度，防止肺水腫，心衰[11]避免誘發(fā)再次出血。

1.2.3 康復(fù)期護(hù)理:肝硬化是一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，5年生存率一般為76.8%，合并出血為49%，是否反復(fù)大量出血是決定預(yù)后的主要因素[12]。因此做好出院教育，使患者充分意識(shí)到食管靜脈曲張出血的危險(xiǎn)性，認(rèn)識(shí)到預(yù)防的必要性，防止再出血，是提高肝硬化患者生存率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命的關(guān)鍵。①指導(dǎo)患者繼續(xù)合理飲食；②適當(dāng)參加體育鍛煉，保證充足的睡眠和休息；③指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀情緒，學(xué)會(huì)自我心理調(diào)整；④養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持大便通暢，戒煙、忌酒；⑤出院帶藥要遵醫(yī)囑服用；⑥如出現(xiàn)上腹不適或嘔血、黑便等應(yīng)及時(shí)就診。

1.3 患者出院后每3個(gè)月來(lái)院進(jìn)行胃鏡檢查1次，告知患者檢查的準(zhǔn)備、配合及注意事項(xiàng)，隨訪1年，比較2組出血率及出血病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組出血19例(18.6%)，出血死亡7例(8.8%)，對(duì)照組出血34例(33.3%)，出血死亡18例(17.6%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.735和5.516，P<0.05)。

3 討論

3.1 預(yù)前護(hù)理措施的制定依據(jù) 正常生理情況下血管通暢，管壁彈性好，血液周流不息，食管靜脈隱匿，不會(huì)發(fā)生破裂出血。但當(dāng)多種原因引起肝硬化門(mén)靜脈高壓時(shí)，側(cè)支循環(huán)建立，食管與胃底靜脈曲張且僅由黏膜下層組織支持，胃鏡下可見(jiàn)血管膨出于食管壁，形如蚯蚓。在這種情況下血管外壁損傷或血管內(nèi)壓增加均可導(dǎo)致出血可能。出血的相關(guān)因素有：(1)與季節(jié)和晝夜時(shí)間變化有關(guān)：①天氣寒冷時(shí)交感神經(jīng)緊張度增加，皮膚血管收縮，血流量劇減，血液重新分布到機(jī)體深層，內(nèi)臟血流量劇增，門(mén)靜脈壓因而進(jìn)一步增高，食管胃底靜脈曲張更加嚴(yán)重，增加了破裂出血的危險(xiǎn)性；②門(mén)靜脈高壓引起的曲張靜脈內(nèi)流體靜壓過(guò)高而致食道、胃底靜脈曲張破裂出血，午夜是門(mén)脈血流量和心輸出量達(dá)到高峰的時(shí)刻，因此使曲張靜脈內(nèi)的流體靜壓進(jìn)一步增加而致出血幾率增加。(2)勞累過(guò)度使全身氧耗量增加，產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物，堆積在血管中影響曲張的食道靜脈，引起管壁損傷；勞累消耗大量體內(nèi)的能量，是細(xì)胞內(nèi)能量?jī)?chǔ)備不足，黏膜易于損傷；勞累加重剛細(xì)胞功能損傷，使凝血因子減少，凝血系統(tǒng)功能下降。(3)呃逆、便秘等使胸、腹內(nèi)壓升高，致門(mén)脈壓力升高而出血。(4)飲食不當(dāng)或服用刺激性藥物致曲張食管靜脈破裂出血。(5)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒通過(guò)丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生一系列植物神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌，引起心律加快，血管收縮，血壓升高導(dǎo)致血管破裂。(6)患者出院后，自主預(yù)防意識(shí)淡薄。以上為制定本方案的理論依據(jù)。

3.2 預(yù)前護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的比較 在臨床護(hù)理工作中筆者依據(jù)該方案，對(duì)干預(yù)組病例實(shí)施預(yù)前護(hù)理措施，與常規(guī)護(hù)理方法相比，干預(yù)組出血率出血病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明預(yù)前護(hù)理由于常規(guī)護(hù)理：(1)護(hù)理人員增強(qiáng)預(yù)前護(hù)理意識(shí)把護(hù)理工作做在癥狀出現(xiàn)前，能有效的減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，提供護(hù)理的服務(wù)價(jià)值；(2)預(yù)前護(hù)理緊緊圍繞肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的各種相關(guān)因素開(kāi)展護(hù)理宣教，實(shí)施護(hù)理措施，最大限度的減少了引起出血的危險(xiǎn)因素；(3)通過(guò)健康教育提高了患者及家屬的自我防護(hù)意識(shí)和能力；(4)實(shí)施過(guò)程中公國(guó)護(hù)患雙方的良好溝通和配合，有利于建立互動(dòng)、和諧的護(hù)患關(guān)系；(5)預(yù)前護(hù)理適用于社區(qū)護(hù)士對(duì)社區(qū)同類患者護(hù)理工作的開(kāi)展。因此，預(yù)前護(hù)理可降低患者出血率和出血病死率，對(duì)促進(jìn)其身心健康和延長(zhǎng)患者生存期有一定的臨床意義。相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，該護(hù)理措施應(yīng)用在臨床上更具有實(shí)用性和必要性。

3.3 預(yù)前護(hù)理的應(yīng)用前景和展望 肝硬化門(mén)脈高壓時(shí)食管胃底靜脈曲張的發(fā)生率為24%～69%，平均發(fā)生率為59%。約有1/3的患者曲張的食管、胃底靜脈發(fā)生破裂出血。本文研究結(jié)果表明，在疾病發(fā)展的急、慢性階段均實(shí)施預(yù)前護(hù)理干預(yù)，對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸可產(chǎn)生積極的作用。故預(yù)前護(hù)理在臨床上有推廣的空間，其運(yùn)作將在實(shí)踐中得到發(fā)展和完善。而本方案對(duì)于臨床其他病種預(yù)前護(hù)理措施的制定有一定的啟發(fā)和借鑒意義。

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