邢瑞平 呂英璞 李素華 寇立巧 于林獻(xiàn)

·論著·

7-甲基異諾酮對(duì)絕經(jīng)后股骨頸骨折女性骨代謝的影響

邢瑞平 呂英璞 李素華 寇立巧 于林獻(xiàn)

目的 研究7-甲基異諾酮對(duì)絕經(jīng)后股骨頸骨折婦女骨代謝影響。方法選取年齡60歲以下，自然絕經(jīng)一年以上，10年以下；無雌激素應(yīng)用禁忌的股骨頸骨折女性65人作為研究對(duì)象，采用自愿的原則，骨質(zhì)疏松并股骨頸骨折婦女65例作為入選對(duì)象，其中37例給予7-甲基異諾酮+維D鈣咀嚼片治療作為試驗(yàn)組；不愿接受研究用藥的絕經(jīng)女性28例作為對(duì)照組，僅給予維D鈣咀嚼片治療。2組均于入院2 d內(nèi)即治療前(手術(shù)前)及治療后6個(gè)月采用雙能骨密度儀測(cè)定對(duì)側(cè)股骨頸及腰4椎體骨密度及攝片，復(fù)查各組受試對(duì)象肝腎功能及婦科腔內(nèi)彩超。結(jié)果因各種原因失訪8例，未堅(jiān)持服藥7例，退出試驗(yàn)；22例完成了療程。所有受試對(duì)象骨密度均較治療前有所提高，試驗(yàn)組升高幅值均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。復(fù)查各組受試對(duì)象肝腎功能及婦科檢查情況無明顯改變(P>0.05)。結(jié)論7-甲基異諾酮能提高絕經(jīng)后女性骨密度，對(duì)絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松、骨折具有治療作用，可促進(jìn)絕經(jīng)后女性骨折愈合；短期使用對(duì)肝腎功能及婦科情況無明顯影響。

激素替代療法；7-甲基異諾酮；股骨頸骨折；絕經(jīng)后；骨密度

股骨頸骨折是臨床多發(fā)于中老年人群常見病，其中尤以絕經(jīng)后女性為多，多由于雌激素水平下降及年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松引起，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，針對(duì)骨折臨床醫(yī)生多側(cè)重于手術(shù)及功能康復(fù)，而如何調(diào)整骨代謝，促骨量增多、骨折愈合，防止骨折再發(fā)逐漸引起人們關(guān)注。本研究選擇術(shù)后應(yīng)用7-甲基異諾酮+維D鈣咀嚼片(鈣+維生素D)，作為調(diào)整骨代謝治療方案，試圖為絕經(jīng)后老年女性骨折的預(yù)防及治療探索新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年至2011年于石家莊第二醫(yī)院住院治療股骨頸骨折患者65例，根據(jù)患者是否自愿接受激素替代療法，分為試驗(yàn)組(n=37)和對(duì)照組(n=28)。試驗(yàn)組患者年齡50～60歲，平均年齡(54±3)歲；絕經(jīng)年齡(5.9±1.7)年。對(duì)照組：年齡51～60歲，平均年齡(52±6)歲；絕經(jīng)年齡(50±1.9)歲。2組一般資料有均衡性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)50歲<年齡，<60歲；(2)自然絕經(jīng)1年以上10年以下；(3)股骨頸Garden 2型患者；(4)無雌激素應(yīng)用禁忌，無器質(zhì)性肝腎重大疾患，無血栓性疾??；(5)半年內(nèi)無連續(xù)應(yīng)用對(duì)骨代謝影響或相關(guān)性藥物；(6)查雙側(cè)乳房彩超及婦科腔內(nèi)彩超，除外乳腺病變及子宮內(nèi)膜病變及卵巢病變者。對(duì)所納入標(biāo)準(zhǔn)受試對(duì)象均采用自愿原則。

1.3 治療方法 2組入院后常規(guī)給予一般查體(包括檢測(cè)體重、身高、血壓、心率、脈搏、呼吸等)及化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、血脂及查心電圖、胸片、乳腺超聲及婦科腔內(nèi)彩超，均無異常及用藥禁忌，方納入研究對(duì)象。患者入院3 d內(nèi)常規(guī)行骨密度測(cè)定，入院2～7 d均采取手術(shù)治療，平均為4.5 d，所有患者均與C型臂引導(dǎo)下行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，從術(shù)后3 d試驗(yàn)組給予7-甲基異諾酮(南京歐加家農(nóng)制藥有限公司)2.5 mg頓服1次/d+維D鈣咀嚼片600 mg，1次/d，連服3個(gè)月；對(duì)照組只給予維D鈣咀嚼片600 mg，1次/d，連服3月。所有患者均選定每日固定時(shí)間服藥。

1.4 觀察指標(biāo) 所有對(duì)象于術(shù)后1.5月、3、6個(gè)月來院復(fù)查，定期行肝腎功能檢測(cè)，攝X線片(Sight指數(shù))，6個(gè)月行骨密度測(cè)定。

1.5 療效判定 (1)療效判定：6個(gè)月結(jié)束后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[1]共分為優(yōu)良可差四個(gè)層次，優(yōu)：髖部無疼痛，骨折愈合，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況。良：髖部偶爾伴有疼痛，骨折基本愈合，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)到傷前情況?？桑后y內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，骨折基本愈合。差：未達(dá)到上述狀態(tài)或癥狀加重。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率；愈合率=優(yōu)率+良率+可率。(2)骨代謝指標(biāo)：主要是骨密度測(cè)定，采用雙能X線吸收法(美國(guó)Lunar公司生產(chǎn)的DEXM骨密度測(cè)量?jī)x)測(cè)定骨密度變化：根據(jù)實(shí)驗(yàn)前和試驗(yàn)后骨密度變化和百分率而定。(3)安全指標(biāo)測(cè)定：治療前及治療后24周內(nèi)行全身檢查：肝腎功能乳腺、子宮內(nèi)膜檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)異常。

2 結(jié)果

2.1 2組一般材料比較 試驗(yàn)組因各種原因失訪8例，未堅(jiān)持服藥7例，退出試驗(yàn)。2組治療前、后各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別ALT(U/L)肌酐(U/L)子宮內(nèi)膜厚度(mm)試驗(yàn)組(n=22) 治療前18．82±5．8477．61±5．840．27±0．08 治療后17．67±6．7078．82±0．560．28±0．07對(duì)照組(n=28) 治療前17．00±7．2881．42±6．420．28±0．06 治療后17．07±6．3179．38±7．420．27±0．06

2.2 2組受試對(duì)象治療前及治療后6個(gè)月的骨密度測(cè)量結(jié)果 所有患者除外失訪病例外，其余均獲得隨訪，時(shí)間為0.5～1.0年，試驗(yàn)組除1例外骨折均與術(shù)后6個(gè)月內(nèi)愈合，對(duì)照組6例術(shù)后9個(gè)月愈合，3例術(shù)后12個(gè)月愈合，其余均為6個(gè)月內(nèi)愈合。所有隨訪患者術(shù)后骨密度測(cè)定均高于術(shù)前(P<0.01)，術(shù)后試驗(yàn)組骨密度高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

組別BMD治療前治療后6個(gè)月試驗(yàn)組(n=22)0．69±0．780．80±0．10對(duì)照組(n=28)0．69±0．080．74±0．07t值1．2832．424P值0．2050．027

2.3 2組受試對(duì)象治療后6個(gè)月療效比較 2組治療后試驗(yàn)組的優(yōu)良率、愈合率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組受試對(duì)象療效比較 例

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05

3 討論

股骨頸骨折是困擾中老年女性的常見骨科疾患，嚴(yán)重影響患者生活、生存質(zhì)量[2]。臨床上多側(cè)重于骨折對(duì)位，康復(fù)練習(xí)治療的研究較多。對(duì)于后期如何調(diào)整骨的代謝，促進(jìn)骨量增加增加骨強(qiáng)度，改善骨結(jié)構(gòu)促進(jìn)骨折愈合日益引起人們的關(guān)注。

股骨頸骨折以老年人居多，其中絕經(jīng)后女性占有一定比例。股骨頸骨折患者年齡>65歲多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)于<65歲患者，多采用內(nèi)固定手術(shù)治療；對(duì)于及少數(shù)無法耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的患者，采用局部骨牽引治療，患者需長(zhǎng)期臥床，骨折對(duì)位差，并發(fā)癥多，為大多數(shù)患者不愿接受。隨著內(nèi)固定材料的改進(jìn)和技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定置入及人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)日臻完善。人們對(duì)于個(gè)體愈合及生活質(zhì)量的更高要求，使手術(shù)為大多數(shù)患者所接受。研究表明對(duì)于Garden 2型患者采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)局部骨代謝影響很小[3-5]。本組研究中所有受試對(duì)象均<于60歲，均為Garden 2型股骨頸骨折患者，對(duì)愈后及生活質(zhì)量要求高。所有患者全部采用型臂透視下，牽引床牽引復(fù)位，空心加壓螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)操作時(shí)間短，閉合復(fù)位對(duì)局部周圍組織破壞少，對(duì)局部骨質(zhì)代謝影響小。

良好的骨折復(fù)位，牢固的內(nèi)固定支撐，是手術(shù)治療的目標(biāo)，也是骨折愈合的關(guān)鍵。術(shù)后如何調(diào)整骨的代謝，促進(jìn)骨折愈合，逐漸引起人們的關(guān)注。傳統(tǒng)治療單純采用鈣制劑調(diào)整骨代謝，而對(duì)于不同年齡，不同性別，骨折患者骨代謝治療缺乏更為具體，更為符合其生理特點(diǎn)的個(gè)體化治療。絕經(jīng)后女性食量及活動(dòng)減少，容易缺鈣，致骨形成不足，骨形成和骨吸收平衡破壞，導(dǎo)致骨量減少，骨質(zhì)疏松。同時(shí)，由于雌激素水平下降，鈣吸收率下降，，骨髓中鈣被動(dòng)流失，均導(dǎo)致骨量減少，疏松。阻斷或延緩絕經(jīng)后女性骨鈣丟失過程，補(bǔ)充鈣劑是治療的基本措施[6]。維D鈣咀嚼片為有機(jī)礦物質(zhì)，含鈣量高，具有溶解度好，生物利用度高，血鈣水平穩(wěn)定的特點(diǎn)，用于治療老年女性因缺鈣導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松的臨床效果已被證實(shí)。鈣是整體治療方案中必需藥物[7]，對(duì)于絕經(jīng)后骨折女性，鈣不能單獨(dú)作為治療藥物[3]。

本組受試對(duì)象均為絕經(jīng)后女性，平均年齡53.4歲，最大年齡<60歲，治療前后攝片及骨密度測(cè)定提示受試對(duì)象均存在不同程度骨質(zhì)疏松。7-甲基炔諾酮作為組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，本身激素活性很弱，其本身代謝產(chǎn)物3a-羥基替勃龍、3b-羥基替勃龍進(jìn)入骨細(xì)胞后發(fā)揮雌激素效應(yīng)，主要表現(xiàn)為提高1a-羥化酶活性，使1，25(OH)2的合成增加，促進(jìn)腸鈣吸收和骨的形成。有研究表明，血清25-羥維生素D含量的降低，與髖部骨折的高風(fēng)險(xiǎn)性直接相關(guān)[8]。另外通過增加降鈣素的分泌，減低骨吸收，減低絕經(jīng)后骨折的發(fā)生。在乳腺組織中，其代謝產(chǎn)物為無活性硫酸鹽形式存在，具有保護(hù)乳腺，可預(yù)防乳腺癌的發(fā)生[9]。文獻(xiàn)報(bào)道中90%應(yīng)用7-甲基炔諾酮患者未見子宮內(nèi)膜癌發(fā)生。小劑量長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)刺激絕境后女性內(nèi)膜，是安全的[10]。

作為一種較為安全的雌激素替代藥物7-甲基炔諾酮對(duì)絕經(jīng)后女性的骨代謝調(diào)節(jié)作用引起人們的日益關(guān)注。本研究將7-甲基炔諾酮+鈣劑和維生素D聯(lián)合應(yīng)用，作為手術(shù)后促骨折愈合治療，結(jié)果證實(shí)確實(shí)增加了骨密度，提高了骨質(zhì)量，并在一定程度上改善了患者更年期癥狀，從而對(duì)患者內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)及預(yù)防再次骨折起到了積極作用。它能否作為治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松骨折的首選藥物治療，以及其對(duì)于絕經(jīng)后女性骨折、骨質(zhì)疏松治療是否優(yōu)于其他抗骨質(zhì)疏松藥物均有待于進(jìn)一步研究。

1 龍海軍，吳軍.骨質(zhì)疏松致髖部骨折的治療.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2011,19：111-112.

2 Kazuhisa G,Katsu T，Takeo N，et al.Risk of osteomyelitis of the jaw induced by oral alendronate in patients taking medications for osteoporosis:a hospital-based cohort study in Japan.Bone,2012,51:882-887.

3 郝義法，李文松，王建，等.閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25：561-562.

4 張志忠，旦清明，陳建華，等.中老年股骨頸骨折手術(shù)方法的選擇.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22：408.

5 馮立科，楊文斌.閉合復(fù)位加壓空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折.中國(guó)骨傷雜志，2009，22：712-713.

6 方巖，范輝，王燕慧.鈣劑，維生素D與骨質(zhì)疏松癥.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2011,17:723-726.

7 沈龍祥，曾炳芳.礦物質(zhì)元素與骨質(zhì)疏松癥.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2012，33:83-84.

8 朱漢民.鈣、維生素D和骨質(zhì)疏松癥防治.藥品評(píng)價(jià)，2012，9：21-28.

9 Valdivia I，Campodonico I，Tapia A，et al.Effect of tibobone and continuous combined hom one therapty on mammographic breast density and breast histochemical markers in posmenopausal women.Fertil Steril，2004,81：617.

10 阮祥燕，齊久梅，劉玉蘭，等.中藥對(duì)絕經(jīng)婦女股骨頸骨密度及股骨頸抗骨折能力的影響.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2006 12:181-184.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.031

050011 河北省石家莊市第二醫(yī)院骨一科(邢瑞平、李素華、寇立巧、于林獻(xiàn))；河北省石家莊市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(呂英璞)

R 683.421

A

1002-7386(2014)02-0235-03

2013-07-10)