喬書花 童重新 劉琳 李軍霞

·論著·

未足月胎膜早破臨床分析及早產(chǎn)兒隨訪效果評價

喬書花 童重新 劉琳 李軍霞

目的 研究未足月胎膜早破的病因，臨床特點及早產(chǎn)兒預后，尋求最佳治療方案。方法回顧2010年1月至2012年12月收治的未足月胎膜早破186例的臨床資料及260例早產(chǎn)兒預后?？偨Y胎膜早破發(fā)生原因，分娩方式對早產(chǎn)兒影響，不同孕周新生兒結局，早產(chǎn)兒體重以及并發(fā)癥。結果多胎、胎位異常，子宮畸形，生殖道感染等是pPROM的發(fā)生的重要因素。2組不同孕周早產(chǎn)兒窒息率、轉NIC U率和死亡率間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分娩方式與早產(chǎn)兒結局無關。不同體重間Apgar評分、腦癱、其他并發(fā)癥、NICU發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論加強產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)并預防高危因素;pPROM發(fā)生后根據(jù)孕周，估計胎兒體重，母體情況，適當延長孕周，選擇恰當方式適時終止妊娠。早產(chǎn)兒及早轉兒科治療，減少并發(fā)癥，改善早產(chǎn)兒預后。

胎膜早破；分娩，過時；早產(chǎn)兒；預后；孕周

未足月胎膜早破(pPROM)又稱早產(chǎn)胎膜早破，它發(fā)生于孕37周之前，是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，對母嬰危害極大。如何減少母親并發(fā)癥發(fā)生，使母親安全度過妊娠期而又能改善早產(chǎn)兒預后是我們產(chǎn)科大夫關注的熱點。由于各地產(chǎn)科和新生兒科處理不同及醫(yī)療條件的差異，早產(chǎn)兒預后差異極大。本研究通過回顧性研究，總結pPROM發(fā)生原因，分娩方式對早產(chǎn)兒影響，不同孕周新生兒結局，早產(chǎn)兒體重以及并發(fā)癥，為臨床采取恰當方法處理pPROM提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年至2012年孕28～36+6周發(fā)生pPROM 186例，年齡21～34歲；初產(chǎn)婦106例，經(jīng)產(chǎn)婦80例；其中瘢痕子宮34例；單胎116例，雙胎66例；三胞胎4例。孕28～33+6周88例為A組，其中雙胎 42例，三胞胎3例；34～36+6周98例為B組，其中雙胎 24例，三胞胎1例。

1.2 診斷標準 胎膜早破及PpROM的診斷標準和分類參照第7版《婦產(chǎn)科學》[1]。胎膜破裂發(fā)生在未滿37周為pPROM。

1.3 方法

1.3.1 A組：未臨產(chǎn)者給予保胎治療，絕對臥床，抬高臀部，用地塞米松6 mg肌內(nèi)注射，2次/d，連用3 d，同時用硫酸鎂或利托君保胎治療。每2天復查血常規(guī)+C-反應蛋白，B超監(jiān)測殘余羊水量。臨產(chǎn)者(若宮口開大4 cm以下)，地塞米松10 mg,肌內(nèi)注射4～6 h 1次，共3次，促肺成熟。盡量抑制宮縮，完成促胎肺成熟治療；破膜時間>12 h，給予抗生素靜脈滴注，防感染。

終止妊娠指征：出現(xiàn)感染跡象；達34周，促胎肺成熟已完成；殘余羊水指數(shù)<3 cm,促胎肺成熟已完成;胎兒窘迫。終止妊娠方法：結合孕周，家長對胎兒期望值，估計胎兒體重綜合考慮分娩方式，除非有嚴格剖宮產(chǎn)指征，建議以陰道分娩為主。

1.3.2 B組：未臨產(chǎn)者孕35周以下，完成促胎肺成熟藥物后終止妊娠；孕齡達35周，6 h為臨產(chǎn)者，適合陰道分娩者靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 pPROM發(fā)生的原因 2組中多胎、胎位異常子宮畸形和生殖道感染是pPROM的易發(fā)因素。見表1。

表1 pPROM易發(fā)因素 例(%)

2.2 不同孕周pPROM對新生兒的影響 2組早產(chǎn)兒窒息率、死亡率、轉NICU率和其他并發(fā)癥發(fā)生率包括：病理性黃疸，眼睛視網(wǎng)膜病變，腎衰，感染，顱內(nèi)出血等比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同孕周pPROM新生兒結局 例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 2組分娩方式及早產(chǎn)兒結局的比較 A組(88例)自然分娩73例，早產(chǎn)兒104例，轉NICU 104例(100%)，新生兒窒息29例(27.88%)；剖宮產(chǎn)15例，早產(chǎn)兒32例，轉NICU 32例(100%)，新生兒窒息9例(28.13%)。自然分娩與剖宮產(chǎn)新生兒窒息率、轉NICU率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組(98例) 自然分娩65例，早產(chǎn)兒65例，轉NICU 37例(56.92%)，新生兒窒息7例(10.78%)；剖宮產(chǎn)33例，早產(chǎn)兒59例，轉NICU 35例(59.32%)，新生兒窒息5例(8.47%)。自然分娩與剖宮產(chǎn)新生兒窒息率、轉NICU率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 早產(chǎn)兒體重與并發(fā)癥 早產(chǎn)兒體重1 050～1 500 g，A組92例，B組1例；1 500～2 000 g，A組41例，B組59例；>2 000 g，A組3例，B組64例。>2 000 g早產(chǎn)兒Apgar評分

表3 不同體重并發(fā)癥比較 例(%)

注：與1 050～1 500 g比較，*P<0.05；與1 500～2 000 g，#P<0.05

3 討論

pPROM在妊娠中發(fā)生率為2.0%～3.5%，對母體而言，可造成宮腔內(nèi)感染，致命性胎盤早剝，產(chǎn)后出血，嚴重的盆腹腔感染，危及孕婦生命。對胎兒而言，可致早產(chǎn)，引起一系列并發(fā)癥，影響早產(chǎn)兒預后;一旦致臍帶脫垂發(fā)生，直接導致早產(chǎn)兒死亡。未足月胎膜早破對母嬰危害大，它的發(fā)生均存在易發(fā)因素，分析原因對癥處理，有效預防及發(fā)病后及時抗感染，促肺成熟、保持外陰清潔、選擇合理終止妊娠時機及分娩方式，能夠有效降低母嬰并發(fā)癥[2]。

3.1 pPROM的發(fā)生的原因 通常認為生殖道感染是引起胎膜早破的主要原因，尤其是細菌性感染[3]，生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎。本研究發(fā)現(xiàn)：多胎，胎位異常、子宮畸形和生殖道感染為未足月胎膜早破發(fā)病的重要因素。尤其多胎占孕28～33+6周胎膜早破原因50%以上。這就需要我們對多胎妊娠提高警惕，提倡自然受孕，孕前不用促排卵藥物。來我院診的寧晉、趙縣患者居多，和當?shù)貞么倥怕阉幬锊粺o關系。胎位異常多為臀位，胎膜受力不均勻，致胎膜早破，尤其多胎妊娠第一個胎兒為臀位者，更易胎膜早破導致早產(chǎn)，孕期盡早發(fā)現(xiàn)胎位異常，及時糾正，并且避免重勞動，腹壓增加有助于預防胎膜早破。子宮畸形以子宮縱膈居多，孕前及早發(fā)現(xiàn)子宮畸形，及時糾正有助于預防胎膜早破。生殖道感染引發(fā)胎膜早破仍不容忽視。分泌物高倍鏡培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)B族溶血鏈球菌，奇異變形桿菌，糞腸球菌，葡球菌，支原體，衣原體、白色念珠菌單一或混合感染，故產(chǎn)檢時常規(guī)陰道分泌物檢測很有必要，盡量做到早發(fā)現(xiàn)早治療。有引產(chǎn)，早產(chǎn)史患者，測宮頸長度，預測早產(chǎn)發(fā)生幾率;宮頸內(nèi)口松弛者孕14～16周行宮頸環(huán)扎術。本文中98%以上存在易發(fā)因素，因此加強產(chǎn)前檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療尤為重要。

3.2 藥物使用 及時應用宮縮抑制劑延長妊娠時間，應用糖皮質激素促胎肺成熟，規(guī)范抗生素應用。盡管宮縮抑制劑不能防止早產(chǎn)的發(fā)生，但可以延遲分娩，為完成糖皮質激素促胎肺成熟提供足夠時間。孕34周以下應用宮縮抑制劑是必要的，有益的。本研究中A組孕齡延長最短18 h，最長5 d，平均2～3 d。A組新生兒窒息38例，其中16例未完成糖皮質激素促胎肺成熟治療。B組新生兒窒息12例，其中7例未完成糖皮質激素促胎肺成熟治療。 新生兒窒息早產(chǎn)兒以多胎居多。這充分說明足療程，足量應用糖皮質激素促胎肺成熟是必要的。多胎妊娠促胎肺成熟糖皮質激素是否加量有待我們進一步研究。規(guī)范應用抗生素可有效延長妊娠時間，降低母嬰感染率。孕35周以下使用宮縮抑制劑，抗生素，盡量延長妊娠完成糖皮質激素促胎肺成熟[4]，能夠提高早產(chǎn)兒出生時Apgar評分，降低早產(chǎn)兒出生后使用人工合成肺透明膜活性物，提高存活率，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，從而減輕家庭經(jīng)濟負擔。

3.3 孕周、體重與pPROM的關系 張林東[5]研究發(fā)現(xiàn)孕32～34+6周剖宮產(chǎn)率遠高于孕28～31+6周，而2組轉NICU率，新生兒窒息率，死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。孕32～34+6周組不同分娩方式新生兒結局比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。剖宮產(chǎn)并不是降低圍生兒不良結局的最佳分娩方式[5]。本研究發(fā)現(xiàn)未足月胎膜早破患者自然分娩與剖宮產(chǎn)新生兒窒息率，轉NICU率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而新生兒窒息率與孕周，體重有關，與剖宮產(chǎn)無關。孕周越小，體重越輕，窒息率越高，早產(chǎn)兒的窒息可能不是真正意義上的窒息，與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有很大關系。孕周與體重決定早產(chǎn)兒是否入住NICU，我院早產(chǎn)兒入住NICU率高達80%，可能與我們將孕周<35周，或體重<2 250 g，早產(chǎn)兒均入住NICU規(guī)定有關。早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率與孕周，體重有關，我們研究發(fā)現(xiàn)孕周>32周，體重>1 500 g，腦癱發(fā)生率明顯降低?？紤]到再次妊娠及家庭負擔，我們建議孕周<34周或估計胎兒體重<2 000 g除非有嚴格的剖宮產(chǎn)指征，否則盡量選擇自然分娩。孕周與體重是決定早產(chǎn)兒圍產(chǎn)結局的決定因素。

綜上所述pPROM發(fā)生后對母體、胎兒、新生兒都有極高風險，需要密切監(jiān)測，防止宮內(nèi)感染，權衡利弊選擇適當時機終止妊娠，盡可能減少母兒并發(fā)癥，以取得最佳母兒結局。加強產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)高危因素，積極預防。孕期合理營養(yǎng)，增加胎兒體重;孕35周以下使用宮縮抑制劑，抗生素，盡量延長妊娠完成糖皮質激素促胎肺成熟。對于孕周小于34周或估計胎兒體重<2 000 g除非有嚴格的剖宮產(chǎn)指征，否則盡量選擇自然分娩。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.135-136.

2 李瑋，譚洪波.未足月胎膜早破的研究進展.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2005,8:57-59.

3 戴鐘英.胎膜早破的原因和發(fā)病機理.實用婦產(chǎn)科雜志，2001,17:3-4.

4 劉圣英.早產(chǎn)胎膜早破141例臨床分析.安徽醫(yī)藥，2005,9:453-454.

5 張林東.未足月胎膜早破449例臨床分析.中國婦產(chǎn)科臨床雜志 2009，10:196-199.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.016

050031 石家莊市，河北省兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科

童重新，050031 河北省兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科；

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R 714.433

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1002-7386(2014)02-0202-03

2013-07-09)