馮潔惠，徐建寧

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053)

ICU的重癥患者，處于較強(qiáng)的應(yīng)激環(huán)境中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療降低了重癥患者的疾病應(yīng)激，減少了機(jī)體代謝和氧耗，保護(hù)了臟器功能，是ICU的常規(guī)治療方法[1]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)應(yīng)“適度”，即根據(jù)不同重癥患者的機(jī)體功能狀態(tài)，制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃，“過(guò)度”與“不足”都可能給患者帶來(lái)?yè)p害，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)度可能導(dǎo)致患者血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、深靜脈血栓形成、咳嗽咳痰能力減弱及肺部感染概率增加等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、人機(jī)對(duì)抗及意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)等[2]。程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(procedural sedation and analgesia,PSA)是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)藥物劑量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，是目前臨床上掌握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足與過(guò)度間平衡的個(gè)體化策略[3]。本院ICU 對(duì)376例患者實(shí)施PSA護(hù)理干預(yù)，并與常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)法行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年7月至12月入住本院ICU的965例患者，按入住樓層分為兩組，單號(hào)樓層為對(duì)照組，雙號(hào)樓層為觀察組。對(duì)照組589例，男345例，女244例；年齡(54.12±17.34)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)(20.83±4.49)分；機(jī)械通氣457例；重癥肺炎94例，重癥心肌炎19例，重癥胰腺炎63例，COPD 64例，重型顱腦損傷89例，重癥肝炎26例，感染性休克157例，其他(藥物過(guò)量、溺水、中暑等)77例；觀察組376例，男202例，女174例；年齡(53.08±15.79)歲；APACHEⅡ評(píng)分(21.11±5.43)分；機(jī)械通氣282例；重癥肺炎67例，重癥心肌炎13例，重癥胰腺炎35例，COPD 45例，重型顱腦損傷72例，重癥肝炎15例，感染性休克90例，其他39例；兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1 非藥物措施 包括保持環(huán)境安靜，合理設(shè)置儀器報(bào)警，對(duì)清醒患者給予解釋安慰，進(jìn)行有效溝通，做好心理疏導(dǎo)，為患者提供眼鏡或助聽(tīng)器，以提高干預(yù)效果；做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者生理舒適。

1.2.1.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及護(hù)理 根據(jù)《重癥加強(qiáng)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南》建議，ICU患者的鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼注射液或嗎啡注射液，鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖或丙泊酚注射液[1]。監(jiān)護(hù)方法包括：常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理；意識(shí)水平及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估監(jiān)測(cè)，每2 h護(hù)士評(píng)估1次；臟器功能評(píng)估監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、中心靜脈壓、呼吸頻率和節(jié)律、經(jīng)皮血氧飽和度、潮氣量等；評(píng)估患者肌力，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行PSA干預(yù)。

1.2.2.1 成立PSA干預(yù)小組 ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括首席醫(yī)生5名及首席護(hù)士6名。其中，首席醫(yī)生(護(hù)士)指具有良好的溝通、協(xié)調(diào)、帶教能力，能帶領(lǐng)本組成員完成相應(yīng)的醫(yī)(護(hù))、教、研任務(wù)，能勝任夜班工作。項(xiàng)目支持成員由科主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。為達(dá)成PSA的各項(xiàng)措施，由護(hù)士長(zhǎng)組織培訓(xùn)，并進(jìn)行理論及操作考試。通過(guò)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員均掌握了PSA基本知識(shí)及技能，能按PSA規(guī)定進(jìn)行病情評(píng)估及規(guī)范操作。

1.2.2.2 制定PSA目標(biāo)及流程 干預(yù)小組以會(huì)議討論的方式，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和指南，結(jié)合科室實(shí)際，共同制定PSA目標(biāo)及流程。安全目標(biāo)是“3C”原則[4]，即患者安靜(calm)、舒適(comfortable)及合作(collaborative)。實(shí)施流程(見(jiàn)圖1)兼顧機(jī)械通氣及無(wú)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需求。對(duì)機(jī)械通氣患者，根據(jù)患者的危重程度及臟器功能等，由醫(yī)生制訂鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃及目標(biāo)評(píng)分，一般是重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical care pain observation tool，CPOT)[5]0～4分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(ramsay sedation scale，RSS)[3]2～4分;在連續(xù)靜脈給藥期間，護(hù)士每2 h評(píng)價(jià)1次鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，調(diào)節(jié)藥物劑量，以維持目標(biāo)深度，每天早上向醫(yī)生匯報(bào)病情，決定是否實(shí)施喚醒及自主呼吸試驗(yàn)[6]，如已達(dá)到機(jī)械通氣的撤離條件，則采用逐漸減少藥物劑量的方式逐步撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物。無(wú)機(jī)械通氣患者由護(hù)士每班使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[2]進(jìn)行評(píng)估，若HADS>7分，則給予安慰、解釋、隔離，必要時(shí)遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg或嗎啡0.1 mg/kg肌內(nèi)注射[2]。

圖1 程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物種類(lèi)、劑量及譫妄發(fā)生率、ICU住院時(shí)間。其中，譫妄評(píng)估每8 h1次，由兩名護(hù)士分別應(yīng)用ICU譫妄評(píng)估診斷表(confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU)[7]單獨(dú)完成，若同時(shí)判定為陽(yáng)性，再由醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷，排除低氧血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，判定為譫妄[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物種類(lèi)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物種類(lèi)比較 例(%)

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用總劑量及平均劑量比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用總劑量及平均劑量比較

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜藥物使用總劑量及平均劑量比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜藥物使用總劑量及平均劑量比較

2.4 兩組患者的譫妄發(fā)生率及ICU住院日比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的譫妄發(fā)生率及ICU住院日比較

3 討 論

3.1 PSA干預(yù)保證了安全鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 持續(xù)靜脈泵注因能提供恒定的血藥濃度，在臨床工作中更容易操作及減輕護(hù)士的工作量，成為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的主要使用方法。然而，由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是藥物蓄積、誘導(dǎo)耐藥、鎮(zhèn)靜過(guò)度，引發(fā)用藥安全隱患。安友仲[8]指出，當(dāng)前制約我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療發(fā)展的瓶頸是缺乏有效的臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案及監(jiān)測(cè)手段不足，提出“無(wú)監(jiān)測(cè)、勿鎮(zhèn)靜”的理念與《ICU成人患者疼痛、煩躁和譫妄臨床實(shí)踐指南(2012)》重視評(píng)估和監(jiān)測(cè)的核心思想一致[9]。在本研究中，醫(yī)生根據(jù)患者病情制訂個(gè)體化的方案及目標(biāo)，開(kāi)展每日喚醒和自主呼吸試驗(yàn)；護(hù)士每2 h根據(jù)CPOT評(píng)分、RSS評(píng)分調(diào)節(jié)泵入藥物劑量，以維持目標(biāo)深度，保證了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的安全性。結(jié)果表明：盡管兩組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物種類(lèi)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用劑量少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.2 PSA干預(yù)降低了譫妄發(fā)生率及ICU住院時(shí)間 譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、思維紊亂和意識(shí)模糊。譫妄在ICU患者中的發(fā)生率高達(dá)60%～80%,是重癥患者認(rèn)知功能損害、住院日延長(zhǎng)、費(fèi)用增加和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]。黃潔等[11]通過(guò)Meta分析明確了藥物作用、戒斷作用等是ICU譫妄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)于機(jī)械通氣患者而言，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物(尤其是苯二氮唑類(lèi))在連續(xù)使用時(shí)的藥理作用、撤離時(shí)的戒斷作用可引起譫妄。PSA在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，連續(xù)給藥過(guò)程中，通過(guò)CPOT評(píng)分及RSS評(píng)分結(jié)果，及時(shí)有效的調(diào)整劑量，減少了藥物的用量。PSA根據(jù)患者病情實(shí)施每日喚醒和自主呼吸試驗(yàn)，在達(dá)到撤機(jī)條件后，用逐漸減少藥物劑量的方式逐步撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，最大程度的避免了戒斷作用的發(fā)生。ICU的無(wú)機(jī)械通氣的患者同樣處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，自身嚴(yán)重疾病，各種有創(chuàng)診治操作，加之燈光長(zhǎng)明、機(jī)器噪聲，甚至鄰床患者搶救等不良環(huán)境因素，均會(huì)加劇患者的心理應(yīng)激，導(dǎo)致情緒失控、焦慮躁動(dòng)，甚至譫妄，造成患者ICU住院日延長(zhǎng)。PSA通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的HADS評(píng)分，篩查高?；颊?，及時(shí)應(yīng)用非藥物或藥物方式改善患者焦慮、睡眠剝奪及隱匿性疼痛等心理應(yīng)激狀態(tài)。研究結(jié)果表明，觀察組患者譫妄發(fā)生率及ICU住院日均低于對(duì)照組(P均<0.01)，提示ICU患者實(shí)施PSA可提升護(hù)理質(zhì)量。

3.3 需注意的問(wèn)題 首先，本研究依據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定了PSA實(shí)施流程，其內(nèi)容將隨著新證據(jù)的出現(xiàn)而更新。第二，盡管實(shí)施PSA后優(yōu)化了ICU患者的臨床效果，但距離“3C”安全目標(biāo)仍有差距，今后有必要進(jìn)一步思考影響PSA實(shí)施的原因，在人員培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)溝通等方面持續(xù)改進(jìn)。第三，研究設(shè)計(jì)是方便抽樣，局限于單一中心樣本，其結(jié)果易受其他因素影響，后續(xù)要進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，為PSA策略的開(kāi)展提供更加科學(xué)客觀的依據(jù)。

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