蘭美娟，曾 妃

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

ICU重癥患者多需要進行鎮(zhèn)靜治療以減輕患者焦慮、緊張和疼痛，鎮(zhèn)靜不足或過度都會讓患者產(chǎn)生一定的傷害。ICU護士在重癥患者鎮(zhèn)靜治療過程中的地位非常重要。Rawal等[1]認為，以護士為主導(dǎo)的疼痛管理模式，是目前一種有效的疼痛管理模式。護士主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案可減輕患者疼痛程度，并可減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物使用的概率，促進機械通氣的正常進行，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[2-3]。2013年1月至8月，本院ICU將以護士為主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜管理模式應(yīng)用于重癥患者的鎮(zhèn)靜治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組151例，男67例，女84例；平均年齡(52.4±3.6)歲；慢性阻塞性肺氣腫64例，骨科術(shù)后16例，口腔科術(shù)后21例，顱腦外傷25例，膿毒性休克19例，肝移植6例；患者在ICU治療時間均≥24 h。151例患者均應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜治療，治療時間2～13 d，機械通氣治療時間2～24 d。

1.2 鎮(zhèn)靜管理方法

1.2.1 建立鎮(zhèn)靜管理護理團隊 團隊小組成員包括護士長1名、責(zé)任組長4名，2名醫(yī)療組長輔助參與。護士長在鎮(zhèn)靜管理中為核心角色，負責(zé)組織以鎮(zhèn)靜管理為主題的病例分析、小組討論、理論講授與實踐指導(dǎo)等，提高護士專業(yè)知識及實踐技能，掌握鎮(zhèn)靜管理的原則、方法，統(tǒng)一鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任組長負責(zé)監(jiān)控鎮(zhèn)靜實施過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量，如給藥途徑是否規(guī)范、鎮(zhèn)靜效果是否體現(xiàn)、評估是否詳實等，及時糾正偏差。責(zé)任護士負責(zé)患者鎮(zhèn)靜治療的具體實施及全過程監(jiān)測管理。

1.2.2 執(zhí)行鎮(zhèn)靜方案 患者入住ICU后，采用Philips監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護心律、心率、血壓、呼吸及脈搏氧飽和度變化。在鎮(zhèn)靜治療實施之前，責(zé)任護士首先評估患者意識及血流動力學(xué)狀況，與醫(yī)療組長合作制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。護士根據(jù)患者體重配置鎮(zhèn)靜藥物,先以丙泊酚0.5～1 mg/(kg·h)和芬太尼0.5～2.0 μg/(kg·h)的負荷劑量靜脈注射，然后將丙泊酚0.5～2 mg/(kg·h)和芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·h)經(jīng)中心靜脈置管或外周靜脈置管連續(xù)微泵輸注。鎮(zhèn)靜期間及時評估患者鎮(zhèn)靜程度，做好用藥監(jiān)測，執(zhí)行每日喚醒計劃；在整個藥物使用過程中根據(jù)患者反應(yīng)及時調(diào)整給藥速度以達到良好的鎮(zhèn)靜水平，提高患者機械通氣耐受性；對病情好轉(zhuǎn)需要停止機械通氣拔除氣管插管且適應(yīng)良好的患者，逐漸遞減劑量至停藥。

1.3 鎮(zhèn)靜程度評價方法 采用躁動-鎮(zhèn)靜量表(richmond agitation-sedation scale，RASS)[4]評估鎮(zhèn)靜效果，該評分表共分為10級(見表1)，責(zé)任護士按此表每小時評估記錄，責(zé)任組長督查，必要時對評分結(jié)果做復(fù)核；同時每小時評估患者心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度情況，并詳細記錄鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，關(guān)注有無非計劃性拔管、鎮(zhèn)靜不足及鎮(zhèn)靜過度等現(xiàn)象發(fā)生。本組鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS-2分。

表1 RASS評分量表

2 結(jié) 果

本組143例RASS評分為-2分，實現(xiàn)預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)；8例患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果不佳，RASS評分為1分，表現(xiàn)為煩躁，醫(yī)生查看后加用另一種鎮(zhèn)靜藥物后RASS評分達到-2分。35例患者實施鎮(zhèn)靜方案30 min后出現(xiàn)低血壓，最低81/42 mmHg，下調(diào)鎮(zhèn)靜藥物維持速度的20%，并加強輸液，28例1 h后血壓回升至正常參考值，7例按上述處理1 h后血壓回升不明顯，繼續(xù)下調(diào)鎮(zhèn)靜藥物維持速度的50%,輸液，2～4 h后患者血壓回升至正常參考值。所有患者均成功撤離呼吸機，機械通氣時間12～15 d，無1例發(fā)生意外拔管。

3 體 會

3.1 護士主導(dǎo)型鎮(zhèn)靜管理方案有利于鎮(zhèn)靜效果的評估 鎮(zhèn)靜治療是ICU重要護理內(nèi)容，目前普遍的做法是醫(yī)生開立醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑，將鎮(zhèn)靜評分結(jié)果匯報醫(yī)生，醫(yī)生下達指令調(diào)整藥物劑量，護士完全是一個被動執(zhí)行醫(yī)囑的角色，不利于鎮(zhèn)靜效果的連續(xù)性評估。以護士為主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜管理方案中，護士參與管理方案的制定，包括鎮(zhèn)靜藥物選擇、鎮(zhèn)靜評估工具的應(yīng)用、藥物劑量的維持及調(diào)整、每日喚醒計劃的實施等；實施中護士根據(jù)患者體重計算藥物劑量，可以提升護士的自主性和操作的安全性[5]。鎮(zhèn)靜團隊人均配有鎮(zhèn)靜口袋本，護士明確鎮(zhèn)靜評估工具及鎮(zhèn)靜藥物調(diào)節(jié)的原則，管理過程有一定的自主性，避免盲目呼叫醫(yī)生。

3.2 規(guī)范鎮(zhèn)靜管理可確保方案安全有效 在護士主導(dǎo)型鎮(zhèn)靜管理方案中，醫(yī)護人員及時溝通、有效合作是確保鎮(zhèn)靜方案成功的前提[6]。團隊成員明確重癥患者鎮(zhèn)靜管理制度，在鎮(zhèn)靜實施的第1小時內(nèi)每15 min評估患者意識、RASS評分、心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度變化，1 h后改為每小時評估，護士根據(jù)患者覺醒程度在鎮(zhèn)靜目標(biāo)范圍內(nèi)進行鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整，確保效果。責(zé)任護士嚴(yán)格執(zhí)行每日喚醒計劃，本組患者規(guī)定每日上午9點停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，定時呼喚患者，直至患者能睜眼并能正確回答3～4個簡單問題或完成指令動作[7]；在喚醒期間注意安全管理，警惕意外拔管事件的發(fā)生，同時重視心理護理,加強與患者的溝通和交流，減輕焦慮感[8]。在鎮(zhèn)靜過程中，護士長及責(zé)任組長加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對責(zé)任護士進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，避免護士擔(dān)心患者意外拔管而將患者鎮(zhèn)靜過深?？剖颐吭屡e行鎮(zhèn)靜沙龍，討論鎮(zhèn)靜管理難點，總結(jié)經(jīng)驗；護士長每周召開專題會議，對方案有效性及存在缺陷做出評價并持續(xù)質(zhì)量改進。

3.3 規(guī)范化護理團隊建立及嚴(yán)格培訓(xùn)是鎮(zhèn)靜質(zhì)量的保證 國際醫(yī)院認證聯(lián)合委員會(JCI)對醫(yī)療機構(gòu)開展鎮(zhèn)靜治療從實施場地到人員資質(zhì)都有嚴(yán)格的要求。為此，在推行護士主導(dǎo)型鎮(zhèn)靜實施方案前，科室選派有一定ICU工作經(jīng)驗的護士參加醫(yī)院層面組織的系統(tǒng)化鎮(zhèn)靜管理知識的培訓(xùn)，參加考試并取得院內(nèi)授予的鎮(zhèn)靜管理資質(zhì)證書才被允許參加該方案的實施，鎮(zhèn)靜質(zhì)量與每班的護士人數(shù)成正相關(guān)，護士配備不足的ICU易發(fā)生鎮(zhèn)靜評估不足和鎮(zhèn)靜過度的現(xiàn)象[9]，鎮(zhèn)靜安全管理需要比較合適的床護比。

參考文獻：

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