盧君英，陳亞珍，施淑鈞

(寧波市鎮(zhèn)海區(qū)煉化醫(yī)院，浙江寧波 315207)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是世界發(fā)達(dá)國家實現(xiàn)全民醫(yī)療保障制度最重要的基礎(chǔ)，也是通向現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體制保障的必由之路。從衛(wèi)生部到各省市都明確提出將“家庭醫(yī)生責(zé)任制”作為新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。在實施家庭醫(yī)生責(zé)任制管理中，社區(qū)慢性病患者由指派的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，這種“拉郎配”式服務(wù)，使患者參與健康管理的積極性不高，既導(dǎo)致管理未到位，又造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。為使家庭醫(yī)生責(zé)任制不斷完善，探索適合患者個性化的管理方法，使管理有連續(xù)性，提高管理效果[1],筆者引入“粉絲”的概念?！胺劢z”是英文fans的譯音，原意“熱心的追隨者”?！胺劢z式”家庭醫(yī)護(hù)責(zé)任制目的是充分調(diào)動醫(yī)患雙方積極性，把健康管理真正落實到位。2012年6月至2013年2月，由本院內(nèi)科與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同對本市鎮(zhèn)海區(qū)中石化社區(qū)256例社區(qū)高血壓病患者分組分別實施“粉絲式”家庭醫(yī)護(hù)責(zé)任制與家庭醫(yī)生責(zé)任制健康管理，比較不同模式管理效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年6月納入居民電子健康建檔管理的中石化社區(qū)高血壓病患者，按整群抽樣法抽取兩個小區(qū)文化程度相當(dāng)?shù)母哐獕翰』颊邽闃颖荆O(shè)碼頭小區(qū)患者為觀察組、桔園小區(qū)患者為對照組。觀察組128例，男98例，女30例；年齡37～83歲，平均(59±9.8)歲；對照組128例，男94例，女34例；年齡30～88歲，平均(59.4±11.5)歲。

1.2 方法

1.2.1 健康管理方法 觀察組采取“粉絲式”家庭醫(yī)護(hù)責(zé)任制管理模式，讓患者選擇喜歡的醫(yī)生、護(hù)士作為他們的家庭責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，患者一旦選中，就可以與選中的醫(yī)生、護(hù)士分別簽訂醫(yī)療保健服務(wù)協(xié)議；對照組采取指定的醫(yī)生與患者簽訂醫(yī)療保健服務(wù)協(xié)議，實施家庭醫(yī)生責(zé)任制管理模式。兩組服務(wù)均為無償；醫(yī)院、醫(yī)護(hù)與高血壓病患者三方簽署兩份醫(yī)療保健服務(wù)協(xié)議，責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士填寫辦公室及自己手機(jī)號碼，24 h開通，患者詳細(xì)填寫家庭地址及電話號碼，在合約期內(nèi)醫(yī)護(hù)提供個性化、連續(xù)、有效的高血壓病診治與合理用藥及生活方式等健康跟蹤服務(wù)，患者有義務(wù)配合工作，合約簽署后患者、醫(yī)院各取1份。

1.2.2 評價方法 實施8個月后，采用入戶問卷法評價患者血壓控制情況及遵醫(yī)用藥依從性。自行設(shè)計高血壓病治療及血壓控制情況問卷，內(nèi)容包括是否服用藥物及所用藥物的名稱、劑量、用法等；測量并記錄患者血壓，用標(biāo)定過的水銀血壓計標(biāo)準(zhǔn)方法測量2次血壓，求其平均值作為患者血壓值，收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為正常，反之則為不正常。遵醫(yī)治療依從性采用Morisky問卷[2]，包括4個問題，“是否有忘記服藥的經(jīng)歷”“是否有時不注意服藥”“當(dāng)自覺癥狀改善時是否曾停藥”“當(dāng)服藥自覺癥狀更壞時是否曾停藥”，4個問題的回答均為“否”,即為依從性好，有1個或1個以上的回答“是”，即為依從性差。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者觀察指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較(例，%)

3 討 論

3.1 “粉絲式”健康管理模式設(shè)計思路 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以健康管理為中心，按照預(yù)防、基本醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育與計劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”整體協(xié)調(diào)發(fā)展的原則，通過健康檔案管理平臺，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理。根據(jù)衛(wèi)生局要求建檔的每例患者都要有家庭醫(yī)生的目標(biāo)，每位全科醫(yī)生要簽約800～1 000例社區(qū)患者。但因全科醫(yī)生人員少，對于轄區(qū)內(nèi)有大量慢性病患者需要健康指導(dǎo)、上門健康跟蹤服務(wù)及動態(tài)管理時，團(tuán)隊護(hù)士協(xié)助參與，承擔(dān)部分工作，突出護(hù)士在社區(qū)管理中的地位和作用，把家庭醫(yī)生責(zé)任制改為家庭醫(yī)護(hù)責(zé)任制，以滿足社區(qū)患者對健康管理的需求。原家庭醫(yī)生責(zé)任制模式，責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士被動“硬性”指派服務(wù)對象，部分患者對醫(yī)生、護(hù)士的技術(shù)不放心、不信任，導(dǎo)致參與健康管理的積極性不高，挫傷醫(yī)生、護(hù)士開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。粉絲與偶像的核心是信任和責(zé)任，本著通過“簽約粉絲”的創(chuàng)新工作思路，醫(yī)生、護(hù)士主動改善服務(wù)態(tài)度，提升業(yè)務(wù)水平來吸引“粉絲”的信任，與之簽約，從而創(chuàng)建一個更加和諧緊密的關(guān)系，為簽約患者實行動態(tài)健康管理，最終提高慢性病管理質(zhì)量，減少各種并發(fā)癥，從而為社會提供更多高質(zhì)量的健康保障服務(wù)[3]。

3.2 高血壓病社區(qū)健康管理試點(diǎn)分析 從研究局部試點(diǎn)來看，觀察組通過“粉絲式”家庭醫(yī)護(hù)責(zé)任制管理，高血壓病的管理質(zhì)量(治療率、治療依從率、血壓控制正常率)均較對照組高，表明“粉絲式”家庭醫(yī)護(hù)責(zé)任制的可行性和有效性。“粉絲式”家庭醫(yī)護(hù)責(zé)任制其實是在家庭醫(yī)生責(zé)任制的基礎(chǔ)之上突出了“粉絲式”和責(zé)任護(hù)士作用，不是對家庭醫(yī)生責(zé)任制的否定，而是對家庭醫(yī)生責(zé)任制的具體細(xì)化和補(bǔ)充，“粉絲式”家庭醫(yī)護(hù)責(zé)任制健康管理模式服務(wù)方式更加主動，由原來的門診和電話隨訪轉(zhuǎn)為門診、電話和每年2～4次或更多的上門隨訪，實現(xiàn)全時段責(zé)任醫(yī)、護(hù)的健康咨詢，醫(yī)生有更多精力專注于為患者制定個性化診療方案，護(hù)士更多地走到臺前主動實施健康評估、健康教育與各種干預(yù)措施等，并積極實施信息化管理，通過電子健康管理平臺的醫(yī)療門診記錄搜索及時動態(tài)管理，發(fā)現(xiàn)依從性差患者及時與患者聯(lián)系，了解情況，及早干預(yù)。

3.3 “粉絲式”家庭醫(yī)護(hù)責(zé)任制健康管理優(yōu)勢 推進(jìn)整體醫(yī)療的發(fā)展，進(jìn)一步體現(xiàn)“以人為本”的思想一直是醫(yī)、患和衛(wèi)生行政部門探討的熱點(diǎn)[4]?！胺劢z式”家庭醫(yī)護(hù)責(zé)任制體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念，患者對每位醫(yī)生、護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德最有發(fā)言權(quán)，通過雙向選擇，讓患者選擇喜歡的醫(yī)生、護(hù)士為其提供醫(yī)療服務(wù)，同時醫(yī)生、護(hù)士也可以通過為患者提供個性化的全程健康管理來吸引患者成為其“粉絲”。通過雙方相互熟悉，相互認(rèn)可，充分調(diào)動醫(yī)、護(hù)、患三方的積極性，建立相對穩(wěn)定、關(guān)系緊密和諧的契約服務(wù)關(guān)系，從而為每例患者提供安全、有效、連續(xù)、個性化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，不斷提高患者健康知曉率和自我管理能力，使患者自我效能、自信心和自主性得到提高，達(dá)到行為改變的目的[5,6]。良好的工作績效不僅能為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，還能促使醫(yī)生、護(hù)士從工作中獲得成就感，把“粉絲”多、服務(wù)好的醫(yī)生、護(hù)士信息上墻公示，業(yè)績考核與獎金掛鉤，這樣既受到社區(qū)居民歡迎，對簽約多的醫(yī)生、護(hù)士是一種鼓勵，更是一種責(zé)任，對簽約少的醫(yī)生、護(hù)士是一種鞭策，促使其思考，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高自身醫(yī)療技術(shù)。

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