應(yīng)逸雯,童群秋,王文靜

(永康市第一人民醫(yī)院，浙江永康 321300)

營養(yǎng)風(fēng)險[1]指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病(或手術(shù))后出現(xiàn)不利的臨床結(jié)局的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險可以用來客觀和科學(xué)的評估腫瘤治療過程中患者的營養(yǎng)狀況，對于及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險存在的患者，及時給予營養(yǎng)治療，對改善臨床病情有重要意義。營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutrition risk screening, NRS2002)是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會于2002年推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的篩查方法，也是營養(yǎng)風(fēng)險評估的首選工具，并在應(yīng)用中取得了良好效果[2]。放射性食管炎是胸部腫瘤患者接受放療過程中常見的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為吞咽不適、胸骨后燒灼感、進(jìn)食疼痛，進(jìn)刺激性食物疼痛明顯加重，輕者攝入不足，重者導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，甚至中斷治療。為動態(tài)評估胸部腫瘤放療患者的營養(yǎng)狀態(tài)并通過實施個體化的護(hù)理干預(yù)措施，探究營養(yǎng)狀態(tài)篩查的臨床應(yīng)用及輔助治療的意義。2010年3月至2012年3月，本院腫瘤科對34例胸部腫瘤放療患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估并給予營養(yǎng)干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組34例，其中男28例、女6例；年齡28～72歲，平均(54±11)歲；肺癌24例，食管癌5例，縱膈腫瘤3例，其他腫瘤2例；經(jīng)組織學(xué)或病理學(xué)診斷，Ⅱ期4例、Ⅲ期28例、Ⅳ期2例，治療前卡氏評分(KPS)均≥80分；行手術(shù)治療后輔助放療5例，單純放療29例，其中8例在放療期間行同步化療；輕度進(jìn)食梗阻2例，無明顯進(jìn)食障礙32例；所有患者均知情同意參與本研究，均能正確配合完成營養(yǎng)評估。

1.2 方法

1.2.1 NRS2002評估方法 NRS2002包括營養(yǎng)狀況受損評分、疾病的嚴(yán)重程度評分和年齡評分3方面。營養(yǎng)狀況受損評分(0～3分)包括：正常營養(yǎng)狀態(tài)(0分)，3個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%或者近1周飲食攝入量較正常量減少25%～50%(1分)，2個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%或近1周飲食攝入量較正常量減少50%～75%(2分)，體質(zhì)指數(shù) <18.5或1個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%(3個月內(nèi)>15%)或近1周飲食攝入量較正常量減少75%～100%(3分)。疾病的嚴(yán)重程度評分(0～3分)包括：患者營養(yǎng)需要量輕度增加(1分)，病種包括慢性疾病急性發(fā)作、椎基底動脈供血不足、風(fēng)濕性心臟病或高血壓性心臟病、癥狀性癲癇、慢性阻塞性肺病、一般惡性腫瘤、慢性支氣管炎急性發(fā)作、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、氮質(zhì)血癥、糖尿病、肝硬化、一般胰腺炎等；患者營養(yǎng)需要量中度增加(2分)，病種包括有腹部大手術(shù)(預(yù)計患者入院后7 d內(nèi)進(jìn)行)、重癥胰腺炎、腦血管意外(包括腦梗死和腦出血)、肺炎或哮喘評定為重度級別時等；營養(yǎng)需要量重度增加(3分)，病種包括顱腦損傷、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分>10分的重癥監(jiān)護(hù)室患者[3]等。年齡評分，在以上評分基礎(chǔ)上,若患者年齡>70歲，營養(yǎng)風(fēng)險加1分；<70歲患者年齡評分為0分。NRS2002總評分=營養(yǎng)狀況評分+疾病嚴(yán)重程度評分+年齡評分，總分為0～7分，若總評分≥3分則表明患者具有營養(yǎng)風(fēng)險，需臨床制訂營養(yǎng)治療計劃，若總評分<3分者，則認(rèn)為暫時無營養(yǎng)風(fēng)險，定期重新評分[4]。分別于放療前及放療2周、4周、6周、8周和放療結(jié)束時應(yīng)用NRS2002評定患者的營養(yǎng)狀況，并依據(jù)評分結(jié)果予相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施。

1.2.2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持方式包括腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)。PN支持定義為經(jīng)靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，其中包括單瓶輸注氨基酸或脂肪乳劑，也包括醫(yī)院配制的營養(yǎng)三升袋或全靜脈營養(yǎng)混合液。EN支持包括經(jīng)管飼和口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。以進(jìn)行營養(yǎng)支持3 d以上為實行了營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持患者PN和EN的應(yīng)用比例為6∶1。

1.3 評價方法 觀察有營養(yǎng)風(fēng)險患者于放療結(jié)束后放射性食管炎的發(fā)生情況，根據(jù)放射性食管炎分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：0級為無食管炎癥狀；1級為輕度吞咽困難,但可進(jìn)普食；2級為吞咽困難,主要進(jìn)軟食、半流或流食；3級為吞咽困難,需鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)劑,靜脈補(bǔ)液或靜脈高營養(yǎng)；4級為完全阻塞(不能咽下唾液),潰瘍伴微創(chuàng)傷或擦傷。觀察有營養(yǎng)風(fēng)險患者住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料結(jié)果采用成組設(shè)計的t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 34例患者不同治療階段營養(yǎng)狀況NRS2002評分 見表1。

表1 34例患者不同治療階段NRS2002評分(例，%)

2.2 營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險患者臨床結(jié)局的影響 除去治療結(jié)束時NRS2002評分<3分的3例患者，31例患者有營養(yǎng)風(fēng)險，需營養(yǎng)支持，由于個人意愿等因素，18例應(yīng)用了營養(yǎng)支持，住院時間為(16.8±4.9)d，13例未采用營養(yǎng)支持，住院時間為(32.3±7.4)d，兩組數(shù)據(jù)比較t=7.03，P<0.05。營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險患者發(fā)生放射性食管炎的影響見表2。

表2 營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險患者發(fā)生放射性

3 討 論

3.1 NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險評估臨床應(yīng)用的優(yōu)勢 腫瘤患者體質(zhì)虛弱，隨著放療療程的進(jìn)行，患者營養(yǎng)狀況逐步惡化，營養(yǎng)風(fēng)險的確定是實施營養(yǎng)支持治療的前提。目前營養(yǎng)風(fēng)險的評定方法多種多樣，如主觀全面評定、微型營養(yǎng)評定等，但多數(shù)是有特定的適用人群或過于繁雜，不具備良好的可操作性，我國尚缺乏系統(tǒng)的、較大規(guī)模的、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的住院患者營養(yǎng)不良調(diào)查結(jié)果。中華醫(yī)學(xué)會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)分會推薦的住院營養(yǎng)風(fēng)險評分法即NRS2002，有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，具有簡捷、易行、無創(chuàng)、費(fèi)用低、可重復(fù)性等優(yōu)點，其應(yīng)用可以降低忽略營養(yǎng)支持的風(fēng)險及降低營養(yǎng)支持過度現(xiàn)象的發(fā)生。本院應(yīng)用NRS2002進(jìn)行胸部放療患者放療過程動態(tài)的營養(yǎng)風(fēng)險評估，營養(yǎng)風(fēng)險一目了然，利于護(hù)士對照NRS2002評分≥3分的標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行及時的營養(yǎng)干預(yù)。由表1數(shù)據(jù)可知，胸部腫瘤放療患者營養(yǎng)狀況的缺失貫穿于患者治療的整個過程，患者營養(yǎng)狀況逐步惡化，營養(yǎng)風(fēng)險評分逐步升高，有營養(yǎng)風(fēng)險患者所占比例也逐漸增加，34例患者中，放療前2例(5.9%)NRS2002評分≥3分，而在放療結(jié)束時，僅3例NRS2002評分<3分，23例 NRS2002評分位于3～4分、8例NRS2002評分≥5分，即91.2%患者評分≥3分，存在嚴(yán)重的營養(yǎng)風(fēng)險，需臨床營養(yǎng)干預(yù)治療。

3.2 依據(jù)NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險評估予營養(yǎng)支持改善患者臨床結(jié)局 放射性食管炎是胸部腫瘤患者接受放射治療時常見的并發(fā)癥之一，是一種非感染性炎癥，其發(fā)生率及嚴(yán)重程度隨著放射劑量的加大而不斷加重，逐漸出現(xiàn)吞咽困難，甚至吞咽時疼痛及胸骨后疼痛[6]。NRS2002貫穿放療全過程，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，及時予相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)，患者營養(yǎng)攝取充足，自身抵抗力相對增強(qiáng)，更好地耐受放療，減少放射性食管炎的發(fā)生。本文資料顯示，18例有營養(yǎng)風(fēng)險患者及時予相應(yīng)的營養(yǎng)支持后，15例無食管炎癥狀，2例為1級癥狀，無3級癥狀患者；13例未采用營養(yǎng)支持的營養(yǎng)風(fēng)險患者中，食管炎癥狀1級3例、2級3例、3級2例；31例患者均未發(fā)生4級完全阻塞(不能咽下唾液)型放射性食管炎，營養(yǎng)支持組與無營養(yǎng)支持組比較，差異存統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

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