王 康，李百強(qiáng)，孫 磊，吳海衛(wèi)，李德閩

創(chuàng)傷性胸主動脈損傷(traumatic thoracic aortic injury，TTAI)是臨床上極為嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，發(fā)病率雖小，但病情兇險、病死率高，是僅次于顱腦外傷的第2大交通事故死因[1]。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，胸主動脈腔內(nèi)隔絕治療在降低患者早期死亡率和多種并發(fā)癥發(fā)生方面的顯著效果使其在現(xiàn)階段TTAI的治療中占據(jù)了主導(dǎo)地位[2]。近期我科應(yīng)用腔內(nèi)隔絕術(shù)成功救治1例創(chuàng)傷致Stanford B型主動脈夾層患者，報告如下。

臨床資料

患者男性，33歲。既往體健。因道路交通事故致頭部、胸部、左下肢外傷6d就診?；颊咦择{貨車與迎面行的汽車相撞，左側(cè)面部、胸部及左下肢受到撞擊及擠壓。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，次日出現(xiàn)呼吸困難，脈氧下降，予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，第4d時患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.3℃，第6d轉(zhuǎn)入我院。查體： 左額部挫裂傷已清創(chuàng)縫合，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙側(cè)胸部可見閉式胸腔引流管通暢在位，雙肺可聞及少許濕羅音，左下肢外翻畸形，左股骨上端局部腫脹畸形，足跟部可見牽引用固定。后發(fā)現(xiàn)患者雙上肢血壓收縮壓相差20mmHg左右，左上肢血壓155/95mmHg、右上肢血壓135/90mmHg； 結(jié)合入院后胸部CT掃描提示縱隔增寬，雙側(cè)胸腔積液，考慮創(chuàng)傷性主動脈夾層。CT下胸主動脈造影檢查明確Stanford B型主動脈夾層診斷。胸主動脈CT血管造影(CTA)提示： 降主動脈局限性主動脈夾層(圖1)?；颊唧w溫正常后，第30d在全麻下行“降主動脈覆膜支架植入術(shù)”。術(shù)中造影提示： 夾層開口距左鎖骨下動脈約2cm(圖2)； 循導(dǎo)絲引入38mm帶膜血管支架，再次造影提示： 降主動脈通暢，支架形態(tài)、位置良好，無內(nèi)漏(圖3)。術(shù)后患者恢復(fù)好，1周后行左側(cè)股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，2周后痊愈出院。出院后1月復(fù)查未見術(shù)后血管破裂或支架移位、截癱、嚴(yán)重內(nèi)漏等支架相關(guān)并發(fā)癥(圖4)。

圖1 局限性主動脈夾層

圖2 血管造影顯示破口及血管瘤位置

圖3 支架置入位置、形態(tài)良好，無內(nèi)漏

圖4 出院后1月復(fù)查位置、形態(tài)良好，無并發(fā)癥

討 論

創(chuàng)傷性胸主動脈損傷在國內(nèi)臨床上并不多見，主要包括主動脈離斷、急性主動脈破裂、假性動脈瘤、主動脈夾層、壁內(nèi)血腫等。主動脈損傷部位常發(fā)生在主動脈峽部，多為Stanford B型主動脈夾層。部分學(xué)者認(rèn)為在升主動脈、主動脈弓的相對游離與降主動脈相對固定的情況下，外力及內(nèi)力的綜合效應(yīng)，作用于相對固定與游離交接處的主動脈峽部導(dǎo)致?lián)p傷形成[3]。

嚴(yán)重多發(fā)傷的患者，主動脈損傷較易漏診，因其他部位損傷可能掩蓋主動脈夾層的典型癥狀。在由于高速螺旋CT及CT血管造影(CTA)的廣泛使用，只要對高能量創(chuàng)傷所致的多發(fā)傷保持警惕，多能在早期發(fā)現(xiàn)。本例患者道路交通傷后第9d明確Stanford B型主動脈夾層診斷，明確診斷較遲。因創(chuàng)傷早期，未能予胸部損傷患者全面評估，僅行普通CT掃描檢查，忽視了縱隔增寬等表現(xiàn)，導(dǎo)致診斷延誤。因此筆者認(rèn)為： 對于存在胸部損傷的患者要特別關(guān)注其臨床表現(xiàn)：如血壓升高； 胸背部疼痛；兩側(cè)的血壓、脈搏不一致等，以及早期影像學(xué)檢查是否存在縱隔增寬、雙側(cè)胸腔積液等表現(xiàn)。這對我們是否選擇進(jìn)一步CT增強(qiáng)檢查有指導(dǎo)意義。

近年來，腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular stent-graft exclusion，EVE) 因其創(chuàng)傷小，安全性及成功率高，已成為治療主動脈夾層的主要手段。景在平等[4]研究結(jié)果表明，腔內(nèi)隔絕術(shù)在改善遠(yuǎn)期主動脈夾層重構(gòu)、降低遠(yuǎn)期腔內(nèi)治療需要等方面有著積極作用。目前腔內(nèi)隔絕術(shù)治療B型主動脈夾層分離的適應(yīng)證還無定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，運用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療B型主動脈夾層分離無絕對禁忌，未曾破裂的主動脈夾層患者都有治療指征，但對于多裂口、廣泛的主動脈夾層的治療，該技術(shù)尚有待于進(jìn)一步完善。本例患者術(shù)前診斷明確，術(shù)后未發(fā)生血管破裂或支架移位、截癱、嚴(yán)重內(nèi)漏等支架相關(guān)并發(fā)癥，但遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)：

[1] Smith RS,Chang FC.Traumatic rupture of the aorta: still a lethal injury[J].Am J Surg，1986，152(6)：660-663.

[2] 胡佳，萬松.胸主動脈鈍性創(chuàng)傷的診治進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013,29(3):229-232.

[3] Hoffer EK.Endovascular intervention in thoracic arterial trauma[J].Injury，2008，39(11)：1257-1274.

[4] 景在平，陸清聲，馮家烴.主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)癥[J].中國血管外科雜志(電子版),2012,4(4):196-198.