趙云飛，黃 淦，禹寶慶

血管通道、液體復(fù)蘇、靜脈給藥是院前現(xiàn)場急救中必不可少的治療措施，建立血管通道的成功率和所需時間對于需要液體復(fù)蘇的患者至關(guān)重要。雖然如今外周靜脈途徑已被廣泛使用，但在搶救心臟停搏、嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重休克、過度肥胖或3歲以下兒童患者時，由于患者的外周靜脈難以尋找，建立外周靜脈途徑將變得十分困難。據(jù)報道，急診情況下建立外周靜脈途徑的失敗率為10%～40%[1]。兩項關(guān)于兒童嚴(yán)重心血管疾病的研究發(fā)現(xiàn)，90s內(nèi)建立外周靜脈途徑的只有18%，24%的患者用時超過10min，6%的患者外周靜脈途徑無法建立[2-3]。重復(fù)嘗試建立血管途徑將可能加重患者病情。其他輸液和給藥途徑如皮下、肌肉、氣管內(nèi)注射等，由于其不能輸注血制品或進(jìn)行液體復(fù)蘇，藥效和藥代動力學(xué)參數(shù)未知，不適合在院前現(xiàn)場急救中作為血管途徑使用。中心靜脈置管所需時間長，對醫(yī)療條件和醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平要求高，且有著較高的風(fēng)險。

1922年，Drinker等[4]最早在動物實驗中研究了骨內(nèi)輸液的可行性，他發(fā)現(xiàn)經(jīng)過注入骨髓腔的液體可進(jìn)入體內(nèi)血管循環(huán)，稱骨髓可被看作“不會塌陷的血管”。在過去的幾十年中，作為一種迅速可靠的輸液方式，骨內(nèi)輸液在戰(zhàn)地醫(yī)療、兒科得到了廣泛的應(yīng)用。作為一種過渡性血管途徑，由于建立速度快，操作簡單易于掌握，成功率和輸液速度高，并發(fā)癥少，骨內(nèi)輸液技術(shù)在院前現(xiàn)場救治中發(fā)揮了重要的作用。本文主要介紹骨內(nèi)輸液技術(shù)及其特點，主流骨內(nèi)輸液設(shè)備及該技術(shù)應(yīng)用于國內(nèi)院前現(xiàn)場救治的前景。

1 髓內(nèi)輸液(IO)

1.1骨髓輸液的原理 骨髓腔內(nèi)含有大量的網(wǎng)狀靜脈竇，這些靜脈竇收集髓內(nèi)血液并通過中央靜脈竇、營養(yǎng)靜脈與體內(nèi)血液循環(huán)相通。網(wǎng)狀靜脈竇壁薄通透性好，在標(biāo)準(zhǔn)的灌注壓下能提供適中的輸液速度[5]。早期的調(diào)查者觀察到通過骨內(nèi)途徑注入的非血管活性示蹤劑(血液、葡萄糖、染料)在體內(nèi)產(chǎn)生與通過靜脈途徑注入相似的效果[6-8]。1990年Fiser等[9]對關(guān)于髓內(nèi)輸液的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，認(rèn)為能夠經(jīng)過靜脈途徑進(jìn)入人體的物質(zhì)同樣可以通過骨內(nèi)途徑進(jìn)入人體，這些被注入骨髓的物質(zhì)可被迅速吸收進(jìn)入體內(nèi)血液循環(huán)。上述文獻(xiàn)都為骨內(nèi)輸液提供了有力的理論依據(jù)。

1.2骨內(nèi)輸液的安全性 骨內(nèi)輸液是一種較為安全的輸液方式，與之相關(guān)的并發(fā)癥有皮下滲液、骨髓炎、脂肪栓塞、局部蜂窩織炎和皮下膿腫、注射部位骨折等。皮下滲液發(fā)生率最高，這一并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺不當(dāng)和同一部位多次穿刺密切相關(guān)[10-11]。研究還發(fā)現(xiàn)，與多次穿刺相比，單次穿刺骨內(nèi)給藥測得的血漿藥物濃度較高[12]。因此應(yīng)用正確的穿刺方法做到一次穿刺成功對骨髓輸液十分重要。骨髓炎是骨髓輸液最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但發(fā)生率較低。Rosetti等[13]對30項關(guān)于兒童和成人骨內(nèi)輸液的研究進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)骨髓炎的發(fā)生率為0.6%，且與輸液時間過長、患者自身存在感染和輸入高張或強堿液體有關(guān)。有動物實驗報道骨內(nèi)輸液后顯微鏡下肺部脂肪栓塞的發(fā)生率為30%[14]。Orlowski等[15]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)輸液后肺組織栓子的數(shù)量為4.48個/mm2。但隨后的血氣分析發(fā)現(xiàn)，這些栓塞沒有引起相應(yīng)的臨床反應(yīng)，而且骨內(nèi)輸液后引起脂肪或骨質(zhì)塊栓塞的病歷尚未見文獻(xiàn)報道。局部蜂窩織炎和皮下膿腫的發(fā)生率為0.7%，注射部位醫(yī)源性骨折十分罕見，僅有個例報道[16]。

骨內(nèi)輸液的絕對禁忌證包括： 可引起骨折風(fēng)險增加的疾病，如成骨不全、骨質(zhì)疏松等； 注射部位周圍的皮膚存在感染、熱損傷； 注射部位骨折； 注射部位24h內(nèi)經(jīng)歷過骨內(nèi)輸液。

1.3骨內(nèi)輸液的部位和效率 多年來，報道過或應(yīng)用過的骨內(nèi)輸液部位有很多，包括： 胸骨、近端和遠(yuǎn)端脛骨、遠(yuǎn)端股骨、近端肱骨、內(nèi)踝、骨盆、鎖骨、橈骨、跟骨等。動物實驗證實，骨內(nèi)輸液的速度與注入部位骨髓腔的大小有直接關(guān)系，髓腔越大輸液速度越快[17]，因此理想的注射部位應(yīng)該位于較大的長骨，位置表淺，有明顯的體表標(biāo)志，容易經(jīng)皮穿刺； 另外，輸液部位要遠(yuǎn)離復(fù)蘇治療程序需要用到的重要區(qū)域。考慮到輸入液體或藥物要以最快的速度進(jìn)入血液循環(huán)，輸液部位也應(yīng)靠近中心循環(huán)系統(tǒng)。

胸骨作為常用的穿刺進(jìn)針部位(圖1[18])，是最早被用作骨內(nèi)輸液的注射部位，穿刺點位于胸骨柄水平。它位置表淺，有明顯的體表標(biāo)志，容易辨別，皮質(zhì)較薄容易穿刺，髓腔內(nèi)為紅髓，血管化水平高。由于其位于胸前壁，經(jīng)胸骨輸入的液體或藥物能迅速進(jìn)入中心循環(huán)。潛在的風(fēng)險和不足是： 胸骨緊貼胸腔重要血管臟器，進(jìn)行穿刺時有可能損傷其下的重要血管臟器，但如今應(yīng)用于胸骨的骨內(nèi)輸液設(shè)備安全性很高，穿破重要血管的可能性很小； 胸骨穿刺輸液不能用于氣管插管及頸部制動的患者。Macnab等[19]報道50例最早應(yīng)用FAST1骨內(nèi)輸液系統(tǒng)，經(jīng)胸骨行骨內(nèi)輸液的患者，發(fā)現(xiàn)從打開骨內(nèi)輸液器械到骨內(nèi)輸液通道建立成功所需要的時間平均為77s，重力環(huán)境下經(jīng)胸骨骨內(nèi)輸液速度可達(dá)到80ml/min，認(rèn)為經(jīng)胸骨建立骨內(nèi)血管通道安全、快速、高效。

圖1 胸骨穿刺位點

近端脛骨也是很受歡迎的骨內(nèi)輸液位點(圖2[18])，穿刺點在脛骨粗隆下方1～2cm之平坦處。早期近端脛骨只作為5歲以下兒童骨內(nèi)輸液的輸液位點，這是因為隨著年齡的增加近端脛骨的骨皮質(zhì)逐漸增厚，一般手動穿刺針很難在這一部位進(jìn)行穿刺，但隨著骨內(nèi)輸液設(shè)備的改進(jìn)，這一問題得到了解決。這個穿刺點的體表標(biāo)志非常明顯，其上的軟組織很薄利于穿刺，與胸骨相比有著較大的骨髓腔。由于其位于下肢，基本不會影響到其他緊急救治措施的進(jìn)行，但意外事故造成的損傷累及下肢的可能性要大于胸骨，這些遭受下肢挫裂傷、骨折的患者將不能通過患側(cè)脛骨進(jìn)行骨內(nèi)輸液。Ong等[20]應(yīng)用電動骨內(nèi)輸液鉆(EZ-IO)骨內(nèi)輸液設(shè)備對24例進(jìn)行了經(jīng)近端脛骨的骨內(nèi)輸液，一次性穿刺成功23例，1例在第二次穿刺時成功建立骨內(nèi)輸液通道。在重力環(huán)境下人體經(jīng)近端脛骨進(jìn)行骨內(nèi)輸液的速度可達(dá)73ml/min，用加壓帶可達(dá)165ml/min。

圖2 近端脛骨穿刺點

近端肱骨、遠(yuǎn)端脛骨、骨盆、跟骨、鎖骨等主要部位作為備用輸液位點，現(xiàn)場救治時要結(jié)合患者病情靈活選擇，如遇到危重患者、重度失血性休克患者需要進(jìn)行大劑量液體復(fù)蘇時，以上骨內(nèi)輸液位點可聯(lián)合使用，加快輸液速度[21]。

2 骨內(nèi)輸液設(shè)備

包括手動穿刺針和機械穿刺針。手動穿刺針有： Jamishidi/Illinois針、Sur-Fast針、Die&man改良針，這些手動穿刺針價格較為便宜，多用于3歲以下幼兒。目前已被美國FDA批準(zhǔn)用于成人和兒童的機械穿刺針有3種： FAST1輸液器、骨注射槍(bone injection gun，BIG)和EZ-IO。這些機械骨內(nèi)輸液設(shè)備的出現(xiàn)，便利了骨內(nèi)輸液途徑的建立，提高了骨內(nèi)輸液的安全性。

2.1FAST1 FAST1(圖3[22])是一種無菌、一次性，唯一被批準(zhǔn)可用于胸骨的機械骨內(nèi)輸液設(shè)備。FAST1也可用于兒童和青少年，這套骨內(nèi)輸液系統(tǒng)有專用的定位裝置用來確定穿刺位點，需要通過手動加壓將針頭插入胸骨標(biāo)記位點，其針頭底部的針床可用于控制穿刺深度。新一代的設(shè)備FASTX(圖4[22])于2010年被美國FDA批準(zhǔn)，與FAST1相比，F(xiàn)ASTX使用更方便快捷，并且不再需要特殊工具來移除。

圖3 FAST1輸液器

圖4 FASTX輸液器

2.2BIG BIG是一種小型一次性自動骨內(nèi)注射器，包括成人型和兒童型(圖5[22])。它含有一個帶觸發(fā)器的彈簧加壓設(shè)備，尾部有紅色安全栓，打開安全栓，按下觸發(fā)器，彈簧可將針頭射出穿透骨皮質(zhì)。它的穿刺深度可以調(diào)節(jié)，范圍在0.5～1.5cm，穿刺位點為近端脛骨和近端肱骨。成人型應(yīng)用15號針頭，兒童型適用于12歲以下兒童，應(yīng)用18號針頭。

圖5 BIG，藍(lán)色為成人型，紅色為兒童型

2.3EZ-IO EZ-IO(圖6[22])是一種帶針頭的電動骨內(nèi)輸液鉆，電鉆可重復(fù)使用，新版本EZ-IO G3(圖7[22])機身更小。這種醫(yī)用電鉆可將空心針鉆入骨內(nèi)，穿刺時操作者需要注意固定穿刺位點，控制穿刺方向，以落空感作為進(jìn)入骨髓的標(biāo)志。EZ-IO的穿刺部位有近端脛骨、遠(yuǎn)端脛骨和近端肱骨。

圖6 EZ-IO

圖7 EZ-IO G3

3 骨內(nèi)輸液在院前現(xiàn)場救治中的應(yīng)用價值

骨內(nèi)輸液用于院前現(xiàn)場救治在美國等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)十分普遍，骨內(nèi)輸液途徑應(yīng)用于院前現(xiàn)場救治有以下特點： (1) 快捷： 文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用FAST1建立骨內(nèi)輸液通道所需時間在67～92s[23-24]，EZ-IO所需的時間更短。Frascone等[25]報道應(yīng)用EZ-IO建立骨內(nèi)輸液通道72%所需時間<60s。(2) 成功率高： 如今關(guān)于應(yīng)用機械骨內(nèi)輸液設(shè)備進(jìn)行骨內(nèi)輸液的文獻(xiàn)很多，這些文獻(xiàn)均顯示： 機械骨內(nèi)輸液設(shè)備能提供非常高的穿刺成功率。應(yīng)用EZ-IO建立骨內(nèi)通道的成功率為97.3%[26]，BIG為73%～92.3%[27-29]，F(xiàn)AST1為73%[30]。(3) 技術(shù)簡單易掌握： 骨內(nèi)輸液技術(shù)容易掌握，所需的訓(xùn)練時間很短，在現(xiàn)場救治環(huán)境下可保證每個醫(yī)師都能實施。一項研究顯示，經(jīng)過1h的標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練，醫(yī)療人員便可以令人滿意的成功率實施骨內(nèi)輸液，這一點對于批量傷員的現(xiàn)場救治十分重要。

在地震、火災(zāi)、重大交通事故等災(zāi)害中，嚴(yán)重?zé)齻?、大出血、饑餓、脫水、疲勞和精神創(chuàng)傷的患者數(shù)量眾多，并且絕大多數(shù)需要建立血管通道進(jìn)行補液和給藥。災(zāi)害發(fā)生后，早期的現(xiàn)場救治對傷員影響巨大，及時有效的現(xiàn)場救治可挽救很多人性命。但惡劣的災(zāi)害現(xiàn)場環(huán)境，數(shù)量巨大的傷員，嚴(yán)重失衡的醫(yī)患比例，匱乏的醫(yī)療條件往往使得現(xiàn)場救治工作的實施異常困難。骨內(nèi)輸液途徑因其具有方便快捷、安全可靠、可迅速掌握等特點，在外周靜脈途徑實施困難時將變得非常實用，可起到挽救大批傷員的作用。相比之下，國內(nèi)對于骨內(nèi)輸液的研究只局限于兒科領(lǐng)域，骨內(nèi)輸液在成人院前現(xiàn)場急救領(lǐng)域的研究仍為空白。國內(nèi)目前尚無可以生產(chǎn)骨內(nèi)輸液設(shè)備的廠家，骨內(nèi)輸液設(shè)備的獲得只能靠進(jìn)口，因此對這一領(lǐng)域的深入研究將能提高現(xiàn)場救治水平，從而挽救更多人的生命。

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