孫 云，易成臘，趙 鴻，楊 帆，白祥軍

對于創(chuàng)傷導致的膝關節(jié)脫位，臨床上處理方法很多但爭議很大。在合并諸如血管神經(jīng)損傷、骨折或韌帶斷裂的復雜病例中，更是沒有統(tǒng)一的治療方案[1]。對于這些復雜病例，有國外學者推薦使用鉸鏈式膝關節(jié)外固定支架以重建膝關節(jié)的正常運動功能，由于這種外固定支架在早期治療階段保護移植物、骨和軟組織，患者可早期進行功能鍛煉從而減少發(fā)生膝關節(jié)僵硬的風險[2]。筆者應用鉸鏈式外固定支架聯(lián)合韌帶重建治療1例膝關節(jié)脫位伴前后交叉韌帶斷裂，效果較好，現(xiàn)予以報道。

臨床資料

患者男性，46歲，因“機器卷壓致傷頭部及雙下肢約6h”收入我院。入院時神志清楚，格拉斯哥昏迷評分(GCS)13分，左額部3cm裂傷，胸廓擠壓征陽性，左膝關節(jié)前脫位，抽屜試驗陽性，左小腿內(nèi)側2cm裂傷伴廣泛挫傷，右下肢多處擦傷。入院診斷為多發(fā)傷： (1) 頭面部外傷； (2) 左側第5、11肋骨骨折，左肺挫傷； (3) 右腓骨骨折； (4) 左膝關節(jié)脫位，左膝關節(jié)前后交叉韌帶斷裂； (5) 全身多處軟組織損傷。輔助檢查： X線片及MRI提示左膝關節(jié)脫位(KD-Ⅱ型)，左膝關節(jié)前后交叉韌帶斷裂(圖1、2)。

患者入院后，急診行清創(chuàng)縫合術，并擇期于入院18d后在全麻下行前后交叉韌帶重建(半腱肌及股薄肌肌腱作移植物)+鉸鏈式膝關節(jié)外固定支架術。術中首先取髕旁入路重建前后交叉韌帶。安裝外固定時，先觸診膝關節(jié)內(nèi)外側面找出位于股骨遠端的內(nèi)外側髁，并用消毒的外科記號筆標記，以此確定髁間軸。由于膝關節(jié)屈伸軸近乎平行于髁間軸，需不斷調(diào)整外固定支架可活動軸線，使該軸線與膝關節(jié)髁間軸相一致。膝關節(jié)屈曲90°時，從股骨干的側面打入第1枚外固定螺釘。在保持外固定支架活動軸與膝關節(jié)屈伸軸相一致的情況下做膝關節(jié)屈伸運動，以檢查是否存在異常的膝關節(jié)運動。一旦確定好位置，為了避免損傷患肢筆者在脛骨正中置入外固定螺釘。最后，再置入平行于第1顆與第2顆外固定螺釘?shù)氖Ｏ?顆螺釘以增加穩(wěn)定性(圖3)。手術完成后，常規(guī)行膝關節(jié)X線片正側位片檢查(圖4)。

圖1 術前X線片示左膝關節(jié)脫位明顯

圖2 術前MRI示膝關節(jié)前后交叉韌帶均斷裂

圖3 股骨外側及脛骨正中放置外固定螺釘

圖4 術后X線片示外固定螺釘置入，膝關節(jié)復位

康復鍛煉于術后第1周開始，主要為0～45°的膝關節(jié)被動活動。術后3周移除固定桿，在沒有外固定支架限制的情況下活動膝關節(jié)。此時患者本應立即開始行走，做部分負重和等長運動，但因患者術后髕旁切口并發(fā)不動桿菌屬感染且伴右腓骨骨折，遂推遲至術后4周進行，于6周后拆除外固定支架，8個月時復查(圖5)，膝關節(jié)活動度(ROM)為0～100°，lysholm評分為75，Tegner評分為2，國際膝關節(jié)文獻委員會(IKDC)主觀評級C級，IKDC客觀評分為72分。

圖5 術后8個月X線片示膝關節(jié)恢復良好

本組鉸鏈式外固定支架是基于復制膝關節(jié)屈伸活動而設計，它不允許膝關節(jié)沿著長軸內(nèi)外旋轉，僅在矢狀面上存在有限的膝關節(jié)活動度。在對尸體進行的體外研究中，有學者對使用或不使用該外固定支架的區(qū)別進行了運動學評估。通過ROM數(shù)據(jù)說明，該外固定支架不會影響脛骨活動[2]。在本病例中，我們使用了國內(nèi)仿制的簡化版本的可活動外固定支架，但其基本原理及運動學特征與國外學者介紹的裝置相同。它的主要結構由鈦合金材料組成的主體、1個可活動軸和4個外固定螺釘組成，臨床醫(yī)生可根據(jù)不同情況選擇使用。

Ohkoshi等[3]報道了一系列接受膝關節(jié)韌帶分期重建手術的患者(KD-Ⅲ)： 早期重建后交叉韌帶(PCL)然后延遲重建前交叉韌帶(ACL)。他們測量了所有膝關節(jié)的被動ROM(0～139.5°)，得出分期重建術可減少術后膝關節(jié)僵硬的結論。他們的結果顯示，當2條十字韌帶同時重建，發(fā)生關節(jié)纖維化和僵硬的風險更高。Fanelli和Edson[4]研究了35例患者，得出多條韌帶重建不需要分期手術的結論，但是聲明他們的研究步驟對PCL可信度較低，可能因為在康復階段對移植物施加了太大的應力。Mook等[5]研究了24份膝關節(jié)韌帶重建術相關文獻(共396例)，得出的結論是分期重建膝關節(jié)前后交叉韌帶使患者的主觀評分和膝關節(jié)活動度更高，但是產(chǎn)生膝關節(jié)僵硬的風險也更高。鑒于本例患者膝關節(jié)脫位分級為KD-Ⅱ型及分期重建手術的爭議性，最后選擇了前后交叉韌帶同時重建。而本裝置允許進行分期重建術，不失為臨床治療的可選方案之一。

許多外科醫(yī)生推薦手術治療或重建涉及關節(jié)穩(wěn)定的所有組織[6]，然而即使手術，發(fā)生并發(fā)癥的概率為21%～61%，如關節(jié)僵硬或重建失敗[7]，因此有人提倡早期康復鍛煉以避免術后關節(jié)僵硬[8]。最近的文章顯示，在積極的康復鍛煉情況下，通過重建ACL及PCL(側副韌帶也一樣)可以達到較好的治療效果[8]。

手術治療創(chuàng)傷導致的復雜膝關節(jié)脫位時，可于早期治療階段應用鉸鏈式膝關節(jié)外固定支架。由于在該階段保護移植物、骨及軟組織，這個支架允許行前后交叉韌帶斷裂分期重建及術后早期功能鍛煉，可減少出現(xiàn)關節(jié)僵硬、纖維化等并發(fā)癥的風險。

參考文獻：

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[3] Ohkoshi Y,Nagasaki S,Shibata N,et al.Two-stage reconstruction with autografts for knee dislocations[J].Clin Orthop Relat Res,2002,(398):169-175.

[4] Fanelli GC,Edson CJ.Arthroscopically assisted combined anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple ligament injured knee: 2-to 10-year follow-up[J].J Arthroscopic & Rela Surg,2002,18(7):703-714.

[5] Mook WR,Miller MD,Diduch DR,et al.Multiple-ligament knee injuries: a systematic review of the timing of operative intervention and postoperative rehabilitation[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(12):2946-2957.

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[7] Robertson A,Nutton R,Keating J.Dislocation of the knee[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88(6):706-711.

[8] Hirschmann MT,Zimmermann N,Rychen T,et al.Clinical and radiological outcomes after management of traumatic knee dislocation by open single stage complete reconstruction/repair[J].BMC Musculoskelet Disord,2010,11(1):102.