周 炎，劉世清，瞿新叢

隨著脛骨平臺骨折CT及MRI診斷的廣泛應(yīng)用，脛骨平臺伴髁間嵴骨折的診斷率不斷提高，脛骨平臺骨折固定的同時，重視對移位的前交叉韌帶(ACL)脛骨止點損傷的重建，對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能十分重要[1]。關(guān)節(jié)鏡治療脛骨髁間嵴骨折具有獨特的優(yōu)勢[2-4]，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，脛骨平臺骨折的治療亦可在關(guān)節(jié)鏡下完成[5-6]，但目前認為Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折是其主要的適應(yīng)證[7-8]。合并脛骨髁間嵴的平臺骨折大多為Schatzker Ⅳ～Ⅵ型[9]，該損傷治療的重點及難點仍然是粉碎的平臺骨折，所以開放復(fù)位內(nèi)固定仍然是常規(guī)的治療方法。單純無移位的脛骨髁間嵴骨折采用非手術(shù)療法可獲得良好的效果，而對于脛骨平臺合并無移位的髁間嵴骨折，髁間嵴骨折固定與否是否會對術(shù)后康復(fù)及膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響，值得探討。2007年6月～2011年6月，手術(shù)治療42例脛骨平臺伴髁間嵴骨折，其中6例合并無移位髁間嵴骨折，對臨床資料作回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性28例，女性14例； 年齡23～52歲，平均38.5歲。左側(cè)脛骨平臺伴髁間嵴骨折18例，右側(cè)24例。致傷原因： 道路交通傷27例，高處墜落傷15例，均無骨筋膜室綜合征及下肢血管神經(jīng)損傷。其中開放性骨折7例： Gustilo Ⅰ型5例，Ⅱ型2例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)行X線片及CT掃描+三維重建，32例行MRI檢查。脛骨平臺骨折按Schatzker分型[10]： Ⅲ型8例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例，Ⅵ型6例； 脛骨髁間嵴骨折按Meyers-McKeever分型[11]： Ⅰ型6例，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。合并顱腦損傷3例，脾破裂1例，腎挫傷1例。受傷至手術(shù)內(nèi)固定時間7～16d，平均10d。

2 治療方法

對合并顱腦及胸腹部損傷患者請相關(guān)科室會診，制定急診救治方案。急診對開放性骨折患者行清創(chuàng)縫合處理，術(shù)前傷肢均行跟骨骨牽引及對癥處理。

連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶。Schatzker Ⅲ型采用前外側(cè)切口，切口起至髕骨外緣3cm左右，經(jīng)腓骨小頭前上2cm左右弧形至脛骨結(jié)節(jié)外緣，并向下沿脛骨嵴外側(cè)延伸，延伸長度根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定需要確定。Schatzker IV型采用前內(nèi)側(cè)切口，切口起至髕骨內(nèi)側(cè)緣3cm左右，向前下弧形至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，并向下沿脛骨嵴內(nèi)側(cè)延伸。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型采用前外側(cè)結(jié)合后內(nèi)側(cè)雙切口。切開部分關(guān)節(jié)囊，從半月板下進入膝關(guān)節(jié)腔，用半月板拉鉤向上拉開半月板，膝關(guān)節(jié)屈曲并適度內(nèi)、外翻，暴露平臺關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)半月板及ACL。對關(guān)節(jié)面劈裂移位骨折行撬撥復(fù)位； 對關(guān)節(jié)面有塌陷的骨折，采用關(guān)節(jié)面下的干骺端開窗，直視下用頂桿向上撬撥托起關(guān)節(jié)面。復(fù)位后克氏針臨時固定。對復(fù)位后遺留的空腔，選擇自體髂骨、同種異體骨或人工骨填充。術(shù)中C型臂X線機透視確認平臺復(fù)位后，Schatzker Ⅲ、Ⅳ型行單側(cè)解剖型支持鋼板或鎖定鋼板固定，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型行雙鋼板固定。

根據(jù)脛骨髁間嵴骨折塊大小及完整性，將骨折塊復(fù)位后臨時固定，清除游離細小骨碎片，選擇2.0mm克氏針于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)向撕脫骨折塊兩側(cè)鉆取骨隧道，套管針導(dǎo)引導(dǎo)入鋼絲，并由ACL附著處腱性部穿過，經(jīng)另一骨隧道導(dǎo)出后收緊固定，選擇1枚螺釘于脛骨結(jié)節(jié)附近擰入下壓鋼絲。其中6例脛骨髁間嵴骨折(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例)未行固定。

3 術(shù)后處理

術(shù)后下肢長腿石膏托于屈膝30°位固定，應(yīng)用抗生素4～7d，術(shù)后48h拔除引流管。術(shù)后第1d開始足趾主動活動及股四頭肌等長收縮鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后2～4周拆除石膏后行持續(xù)被動運動訓(xùn)練(CPM)或自主膝關(guān)節(jié)非負重功能鍛煉，10～12周后扙拐逐步下地負重行走，并根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況調(diào)整負重量。

結(jié) 果

1例術(shù)后切口脂肪液化并感染，經(jīng)清創(chuàng)、負壓吸引及Ⅱ期縫合后愈合； 余患者傷口均I期愈合。42例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均18個月。X線片顯示脛骨平臺骨折均骨性愈合，3例脛骨髁間嵴骨折(Ⅰ型2例，Ⅱ型1例)未愈合，均為未行固定的病例，因患者膝關(guān)節(jié)功能尚可，患者亦無強烈手術(shù)要求，未行進一步治療。末次隨訪時，患者膝關(guān)節(jié)伸直均達到0°，屈膝80°～150°，平均122°； 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查： 3例Lachman試驗及ADT試驗為陽性； 參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標準[12]： 優(yōu)16例，良19例，可4例，差3例； 優(yōu)良率為83.3%。7例發(fā)生膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中3例為髁間嵴未固定病例，口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥后疼痛癥狀不同程度緩解。典型病例見圖1。

a b c d

e f g

圖1 患者男性，34歲。右脛骨平臺合并髁間嵴骨折。a、b.術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片； c.術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位CT平掃； d、e.術(shù)后14個月正側(cè)位X線片； f、g.術(shù)后14個月膝關(guān)節(jié)屈伸活動正常

討 論

脛骨平臺伴髁間嵴骨折為高能量損傷直接作用于脛骨上端，并傳導(dǎo)至膝關(guān)節(jié)髁間嵴附近，導(dǎo)致髁間嵴處骨質(zhì)松動、破裂，若無ACL牽拉，髁間嵴骨折塊可無移位，移位的髁間嵴骨折大多為ACL牽拉作用的結(jié)果。當撕脫骨折塊無明顯移位或骨折塊較小時，X線片難以清晰顯示，大多需通過CT掃描明確。術(shù)前CT掃描可明確脛骨平臺骨折類型及髁間嵴骨折塊大小及部位，為制定合理的手術(shù)方案提供依據(jù)。

脛骨平臺伴髁間嵴骨折的治療要求是恢復(fù)平臺關(guān)節(jié)面平整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定及維持良好的力線，為早期功能康復(fù)創(chuàng)造條件。開放復(fù)位鋼板結(jié)合鋼絲內(nèi)固定治療脛骨平臺伴髁間嵴骨折，兼顧了脛骨平臺復(fù)雜的骨折類型，直視下對劈裂或塌陷的平臺復(fù)位，恢復(fù)平臺關(guān)節(jié)面平整，并注意調(diào)整膝關(guān)節(jié)力線，對復(fù)位后遺留的空腔采用自體骨、異體骨或人工骨填充并壓實，防止術(shù)后平臺再發(fā)生塌陷[13]。單側(cè)平臺骨折(Schatzker Ⅲ、Ⅳ型)行同側(cè)鋼板固定，涉及雙髁的平臺骨折(Schatzker Ⅴ、Ⅵ型)行雙鋼板固定時應(yīng)注意軟組織血供的保護，盡可能減少剝離的范圍，采用有限切開技術(shù)，減小術(shù)后軟組織感染及壞死風險。本組1例Schatzker Ⅵ型骨折術(shù)后7d發(fā)生切口脂肪液化并感染，考慮為術(shù)中剝離范圍廣、皮下脂肪損傷嚴重、局部抗感染能力差所致，經(jīng)及時處理后愈合。完成脛骨平臺骨折復(fù)位固定操作后，根據(jù)髁間嵴骨折塊大小及部位，選擇經(jīng)脛骨骨隧道鋼絲固定，鋼絲由ACL附著處腱性部穿過，以達到固定韌帶—骨聯(lián)接部的目的，術(shù)后配合短期的外固定，可獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。

脛骨平臺骨折固定的同時，對移位的髁間嵴骨折是需要堅強內(nèi)固定的，以避免可能出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髁間撞擊癥及膝關(guān)節(jié)伸直受限等并發(fā)癥[14]。對于脛骨平臺合并髁間嵴Meyers-McKeever Ⅰ型骨折，將無移位的髁間嵴骨折認為是穩(wěn)定的，未對其進行固定，而術(shù)中為了復(fù)位的需要，被動屈曲膝關(guān)節(jié)而影響髁間嵴骨折的穩(wěn)定或因術(shù)后早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，導(dǎo)致ACL因外力作用而牽拉其止點，使原本無移位的髁間嵴骨折塊發(fā)生位移； 亦可因無移位的髁間嵴骨折術(shù)后受到ACL輕微且持續(xù)的牽拉應(yīng)力影響，使該部位周圍骨質(zhì)部分吸收，發(fā)生髁間嵴骨折不愈合。本組42例脛骨平臺伴髁間嵴骨折中6例未固定髁間嵴骨折(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例)，結(jié)果3例出現(xiàn)髁間嵴骨折不愈合，術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)欠穩(wěn)定，并發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我們認為，術(shù)前仔細閱片，重視對無移位髁間嵴骨折的治療，同期進行固定，有利于術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練，并防止髁間嵴骨折塊再次移位，導(dǎo)致髁間嵴骨折不愈合及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生。

手術(shù)操作時應(yīng)注意： (1) 顯露膝關(guān)節(jié)腔時橫行切開冠狀韌帶，并于半月板下方牽開顯露ACL脛骨止點，勿損傷半月板，并保護半月板邊緣血供； (2) 術(shù)中因視野狹小，顯露過程中將膝關(guān)節(jié)屈曲，并適當內(nèi)翻或外翻膝關(guān)節(jié)，增加操作空間； (3) 對髁間嵴骨折細小游離的骨碎片可摘除，防止形成關(guān)節(jié)游離體； (4) 脛骨骨隧道建立的部位及方向很重要，應(yīng)位于ACL脛骨止點撕脫骨折塊兩側(cè)鉆取骨隧道，方向與ACL纖維走行方向平行，并橫穿ACL附著處腱性部，收緊后使韌帶—骨聯(lián)接部牢靠固定，并注意力量適中，一般使用單股粗鋼絲，不僅可達到良好的固定效果，而且可防止鋼絲切割骨塊[15]。粗鋼絲橫穿ACL附著處腱性部時盡可能位于骨塊中部，防止出現(xiàn)固定后骨塊移位，呈“蹺蹺板”現(xiàn)象[16]。 (5) 固定完成后應(yīng)檢查ACL纖維部張力，評估術(shù)后ACL松弛度。

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