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        新型點(diǎn)式接觸鎖定加壓接骨板在治療四肢長骨骨折中的臨床應(yīng)用

        2014-08-30 03:43:22范志航杜全印王子明駱曉峰王愛民
        創(chuàng)傷外科雜志 2014年3期
        關(guān)鍵詞:點(diǎn)式長骨骨板

        范志航,熊 雁,杜全印,王子明,駱曉峰,高 云,王愛民

        隨著創(chuàng)傷骨折救治的發(fā)展,在治療長骨骨折的認(rèn)識上也從過度追求力學(xué)穩(wěn)定及解剖復(fù)位的機(jī)械力學(xué)角度轉(zhuǎn)變到兼顧骨折端血運(yùn)、動(dòng)力加壓等生物學(xué)角度。正是在骨折治療原則從國際內(nèi)固定協(xié)會(Association for the Study of Internal Fixation,AO)到生物學(xué)固定(biological osteosynthesis,BO)的轉(zhuǎn)變背景下,本研究使用了一種新型點(diǎn)式接觸鎖定加壓接骨板(point contact-locking compression plate,PC-LCP)作為內(nèi)固定植入物,該類型接骨板是在以往點(diǎn)接觸動(dòng)力加壓接骨板(point contact-dynamic compression plate,PC-DCP)基礎(chǔ)上[1],研制出一種新型的結(jié)合鎖定、加壓與點(diǎn)接觸于一體的接骨板,實(shí)現(xiàn)維持接骨板固定骨折的生物學(xué)穩(wěn)定性同時(shí)最大程度地減少與骨面的接觸面積,研究表明其與骨面間接觸面積較有限接觸加壓接骨板(limited contact-dynamic compression plate,LC-DCP)明顯減少,生物力學(xué)性能無明顯差異[2],在此理論基礎(chǔ)上筆者將此種接骨板應(yīng)用于臨床,并分析其療效。筆者收集我院2012年5月~2013年5月使用PC-LCP治療長骨骨折,對臨床效果進(jìn)行了分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

        臨床資料

        1 一般資料

        四肢長骨骨折患者46例49處,其中男性26例,女性20例; 年齡17~88歲,平均48.6歲。股骨骨折16處,脛腓骨骨折14處,肱骨骨折11處,尺橈骨骨折8處,其中骨不連2例,鋼板斷裂1例。致傷原因: 跌傷27例,道路交通傷4例,墜落傷8例,重物砸傷3例,病理性骨折4例。新鮮骨折患者傷后24~48h行手術(shù)治療。根據(jù)AO分型: 12-A型5處,12-B型4處,12-C型1處; 22-A型4處,B型3處,C型1處; 23-A型1處; 31-A型4處,B型2處; 32-A型7處,B型3處,C型2處; 42-A型4處,B型3處,C型4處; 43-B型1處。本臨床研究所有患者均自愿加入并簽署知情同意書,并上報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

        2 內(nèi)固定材料

        本研究使用的新型點(diǎn)式PC-LCP設(shè)計(jì)集合了鎖定、加壓與點(diǎn)接觸功能于一體。點(diǎn)接觸結(jié)構(gòu)為在接骨板螺孔部位兩側(cè)形成小臺狀結(jié)構(gòu),高1.5mm,底面為點(diǎn)狀,螺孔帽與接骨板螺孔可行鎖定,全長92mm,寬10mm,厚2.0mm。對稱分布8個(gè)螺釘孔,其中最中間2個(gè)為動(dòng)力加壓孔,其余為鎖定孔,螺釘為3.5mm標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘。本鋼板為我科設(shè)計(jì)(國家發(fā)明專利號: 200510057114.0),委托山東威高集團(tuán)加工設(shè)計(jì),實(shí)驗(yàn)用接骨板、螺釘均為醫(yī)用316L不銹鋼制成,具有較好生物學(xué)相容性(圖1)。

        圖1 新型點(diǎn)式PC-LCP鋼板

        3 手術(shù)方法

        麻醉醫(yī)師根據(jù)情況選擇硬膜外阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯,根據(jù)骨折的不同部位選取適當(dāng)切口,盡量減少骨膜等軟組織的剝離,保護(hù)骨折端周圍血供,避免損傷重要神經(jīng)及血管。C型臂X線機(jī)下牽引復(fù)位,觀察復(fù)位情況及調(diào)整接骨板的位置,可使用克氏針臨時(shí)固定并根據(jù)情況選擇是否植骨,選擇合適形狀及長度的鋼板或塑形,在骨折兩端進(jìn)行加壓螺釘固定,骨折近端及遠(yuǎn)端分別擰入數(shù)枚鎖定螺釘。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)鋼板在位,長骨力線無成角,置管引流、縫合術(shù)畢。

        4 術(shù)后管理

        術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h,感染及開放骨折患者抗生素應(yīng)用時(shí)間適當(dāng)延長,引流管24~48h后結(jié)合引流情況決定拔除。術(shù)后康復(fù)及主被動(dòng)訓(xùn)練根據(jù)骨折部位、粉碎程度及術(shù)中固定情況來執(zhí)行。一般術(shù)后48h鼓勵(lì)患者行被動(dòng)肢體鍛煉,下肢骨折6周后扶雙拐下地行走,等X線片提示骨小梁重建后恢復(fù)日常活動(dòng)。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn): 下肢能完全負(fù)重,上肢能水平持重1kg,且X線片示有連續(xù)骨痂形成或骨折線模糊。

        結(jié) 果

        46例獲得隨訪7~19個(gè)月,平均18.7個(gè)月。骨折臨床愈合時(shí)間為術(shù)后2~5個(gè)月,平均3個(gè)月。所有患者傷口Ⅰ期愈合,無鋼板松動(dòng)、感染、骨不連、成角畸形等病例。患者術(shù)后第2、3、4、5、6個(gè)月復(fù)查X線片直至提示骨小梁通過骨折線,所有骨折無縮短、成角、旋轉(zhuǎn)移位。

        典型病例: 患者女性,31歲,因車禍致右肱骨粉碎性骨折(AO分型12-B2),急診入院后給予我科研制的新型點(diǎn)式接觸鎖定加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù),術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查X線片提示內(nèi)固定在位,無松動(dòng)或斷裂,骨折線消失,骨折愈合良好(圖2)。

        a b c d

        圖2 女性右肱骨粉碎性骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用我科研制的接骨板術(shù)前及術(shù)后情況。a、b.患者術(shù)前右肱骨正側(cè)位X線片; c、d.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查右肱骨正側(cè)位X線片提示骨痂完全覆蓋骨折端,骨折線消失,內(nèi)固定在位

        討 論

        隨著社會經(jīng)濟(jì)進(jìn)步,各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的長骨骨折在全身骨折發(fā)生的比例也在上升,而治療方法也隨著創(chuàng)傷骨科的發(fā)展有著明顯的改變和進(jìn)步??紤]到年齡、骨量及相應(yīng)的肢體功能要求等因素,長骨骨折在治療上具有其獨(dú)特的復(fù)雜性,在外科治療認(rèn)識上也經(jīng)歷了相當(dāng)大的變化。從早期強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的AO原則[3]再到重視保護(hù)骨折端血運(yùn)、推行有限切開復(fù)位內(nèi)固定的生物接骨術(shù)(BO)原則[4],說明人們已經(jīng)對骨愈合所需的微環(huán)境有所認(rèn)識,相應(yīng)的接骨板的材料也經(jīng)歷了很多改變。從傳統(tǒng)的動(dòng)力加壓接骨板(DCP)到LC-DCP、點(diǎn)式接觸內(nèi)固定器(PC-Fix)、梯形鋼板以及波型接骨板等一批以減少與骨接觸面積的接骨板被設(shè)計(jì)出來。以往追求的Ⅰ期骨愈合逐漸過渡到接受生物學(xué)彈性固定達(dá)到的Ⅱ期骨愈合。

        我科在以往研究錐點(diǎn)式接觸鋼板[5](CCPC-Fix)和點(diǎn)接觸動(dòng)力加壓接骨板(PC-DCP) 基礎(chǔ)上,并在生物學(xué)固定理念指導(dǎo)下設(shè)計(jì)的一種新型點(diǎn)式接觸接骨板(PC-LCP),主要目的是在減少接骨板與骨面接觸面積的同時(shí),加入了鎖定及加壓功能。設(shè)計(jì)特點(diǎn)為接骨板具有鎖定功能及加壓功能,使接骨板、骨與螺釘三者構(gòu)成生物力學(xué)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)體,傳統(tǒng)接骨板通過接骨板與骨面之間緊密貼合產(chǎn)生的力轉(zhuǎn)變?yōu)榻庸前迮c螺釘之間的力。本研究使用的新型鋼板的加壓功能使骨折端的骨折塊能更好的接觸,增加了穩(wěn)定性。更重要的是在增加穩(wěn)定性的同時(shí),突出了保護(hù)骨皮質(zhì)血運(yùn)及減少接骨板與骨面間摩擦力的作用[6]。PC-LCP的加壓固定功能源自其獨(dú)特設(shè)計(jì),加壓孔為接骨板最接近骨折線的2個(gè)螺釘孔,可以根據(jù)骨折類型不同進(jìn)行加壓,不僅在加壓固定后再行鎖定固定,而且加壓固定不影響鎖定固定功能,填補(bǔ)了目前PC-Fix接骨板沒有加壓的功能,也彌補(bǔ)了LCP鎖定孔與加壓孔相連、接骨板強(qiáng)度及螺釘鎖定后不能加壓的缺點(diǎn)。在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中PC-LCP與傳統(tǒng)接骨板的穩(wěn)定性及剛度相當(dāng),與骨干的接觸面又較LC-DCP明顯少[2]。

        從力學(xué)角度看來,應(yīng)力遮擋是鋼板和長骨組合構(gòu)件應(yīng)力的再分配,考慮到本鋼板在強(qiáng)度上與傳統(tǒng)DCP鋼板在材料和力學(xué)性能上相似,其應(yīng)力遮擋效應(yīng)與之相近[7],但前期的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證明DCP組板下皮質(zhì)骨變薄,骨力學(xué)性能下降明顯,而PC-LCP組則變化不明顯,說明由于鋼板與骨緊貼,骨血液循環(huán)受到明顯的破壞或抑制,是影響骨生長的重要因素。傳統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)接骨板固定后板下骨質(zhì)疏松是血運(yùn)障礙和應(yīng)力遮擋共同作用的結(jié)果,但血運(yùn)損害在固定的較早期是其主要原因,其應(yīng)力遮擋在骨折愈合早期不是影響骨痂形成的主要因素。本研究觀察,所有患者骨折線模糊及消失時(shí)間為2~5個(gè)月,平均3個(gè)月,骨愈合后經(jīng)多次X線檢查未見因應(yīng)力遮擋導(dǎo)致骨質(zhì)疏松病例,肢體在經(jīng)過適當(dāng)功能康復(fù)鍛煉后,基本恢復(fù)術(shù)前功能。

        在本研究中有18例60歲以上老年人,包括2例80歲以上的高齡患者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松情況嚴(yán)重,給予PC-LCP固定后骨愈合滿意,說明PC-LCP在治療骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)有其特殊優(yōu)勢。有研究表明,骨密度和螺釘?shù)陌殉至Τ示€性相關(guān),因此在骨質(zhì)疏松的粉碎性骨折中螺釘?shù)陌殉至陆?,相?yīng)鋼板松動(dòng)及骨不連的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高[8-9],傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)的加壓很容易使固定的骨折斷端發(fā)生再次移位。而鎖定接骨板通過螺釘共同鎖定在骨折兩端,其固定力量不是單一螺釘軸向的強(qiáng)度或者把持力,而是所有螺釘和接骨板的聯(lián)合固定力量[10]。因此,單一螺釘很難拔出,除非多個(gè)相鄰的螺釘一起拔出。這種生物力學(xué)特性增加了固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,大大降低了松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn),尤其對于骨質(zhì)疏松性骨折、粉碎性骨折和高度不穩(wěn)定的骨折[11]。

        隨著長骨骨折治療認(rèn)識的不斷發(fā)展,為了適應(yīng)臨床需要我科研制了新型點(diǎn)式PC-LCP,經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室的生物力學(xué)及機(jī)械力學(xué)的充分驗(yàn)證后該產(chǎn)品在臨床使用表現(xiàn)滿意,充分發(fā)揮了其優(yōu)勢,既保證了骨折需要的力學(xué)穩(wěn)定,也通過降低與骨面的接觸面積起到保護(hù)骨折斷端及骨皮質(zhì)血運(yùn)的目的,這些優(yōu)勢在臨床表現(xiàn)中得到佐證。從本研究結(jié)果來看PC-LCP是治療長骨骨折的理想內(nèi)植物。本研究仍存在病例數(shù)少,未涵蓋各級手術(shù)中心的不足,以后可橫向聯(lián)合各層次各級別醫(yī)院進(jìn)行大樣本驗(yàn)證。

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