范志航，熊 雁，杜全印，王子明，駱曉峰，高 云，王愛民

隨著創(chuàng)傷骨折救治的發(fā)展，在治療長骨骨折的認(rèn)識上也從過度追求力學(xué)穩(wěn)定及解剖復(fù)位的機(jī)械力學(xué)角度轉(zhuǎn)變到兼顧骨折端血運(yùn)、動(dòng)力加壓等生物學(xué)角度。正是在骨折治療原則從國際內(nèi)固定協(xié)會(Association for the Study of Internal Fixation,AO)到生物學(xué)固定(biological osteosynthesis,BO)的轉(zhuǎn)變背景下,本研究使用了一種新型點(diǎn)式接觸鎖定加壓接骨板(point contact-locking compression plate，PC-LCP)作為內(nèi)固定植入物，該類型接骨板是在以往點(diǎn)接觸動(dòng)力加壓接骨板(point contact-dynamic compression plate，PC-DCP)基礎(chǔ)上[1]，研制出一種新型的結(jié)合鎖定、加壓與點(diǎn)接觸于一體的接骨板，實(shí)現(xiàn)維持接骨板固定骨折的生物學(xué)穩(wěn)定性同時(shí)最大程度地減少與骨面的接觸面積，研究表明其與骨面間接觸面積較有限接觸加壓接骨板(limited contact-dynamic compression plate，LC-DCP)明顯減少，生物力學(xué)性能無明顯差異[2]，在此理論基礎(chǔ)上筆者將此種接骨板應(yīng)用于臨床，并分析其療效。筆者收集我院2012年5月～2013年5月使用PC-LCP治療長骨骨折，對臨床效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

四肢長骨骨折患者46例49處，其中男性26例，女性20例； 年齡17～88歲，平均48.6歲。股骨骨折16處，脛腓骨骨折14處，肱骨骨折11處，尺橈骨骨折8處，其中骨不連2例，鋼板斷裂1例。致傷原因： 跌傷27例，道路交通傷4例，墜落傷8例，重物砸傷3例，病理性骨折4例。新鮮骨折患者傷后24～48h行手術(shù)治療。根據(jù)AO分型： 12-A型5處，12-B型4處，12-C型1處； 22-A型4處，B型3處，C型1處； 23-A型1處； 31-A型4處，B型2處； 32-A型7處，B型3處，C型2處； 42-A型4處，B型3處，C型4處； 43-B型1處。本臨床研究所有患者均自愿加入并簽署知情同意書，并上報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 內(nèi)固定材料

本研究使用的新型點(diǎn)式PC-LCP設(shè)計(jì)集合了鎖定、加壓與點(diǎn)接觸功能于一體。點(diǎn)接觸結(jié)構(gòu)為在接骨板螺孔部位兩側(cè)形成小臺狀結(jié)構(gòu)，高1.5mm，底面為點(diǎn)狀，螺孔帽與接骨板螺孔可行鎖定，全長92mm，寬10mm，厚2.0mm。對稱分布8個(gè)螺釘孔，其中最中間2個(gè)為動(dòng)力加壓孔，其余為鎖定孔，螺釘為3.5mm標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘。本鋼板為我科設(shè)計(jì)(國家發(fā)明專利號: 200510057114.0)，委托山東威高集團(tuán)加工設(shè)計(jì)，實(shí)驗(yàn)用接骨板、螺釘均為醫(yī)用316L不銹鋼制成,具有較好生物學(xué)相容性(圖1)。

圖1 新型點(diǎn)式PC-LCP鋼板

3 手術(shù)方法

麻醉醫(yī)師根據(jù)情況選擇硬膜外阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯，根據(jù)骨折的不同部位選取適當(dāng)切口，盡量減少骨膜等軟組織的剝離，保護(hù)骨折端周圍血供，避免損傷重要神經(jīng)及血管。C型臂X線機(jī)下牽引復(fù)位，觀察復(fù)位情況及調(diào)整接骨板的位置，可使用克氏針臨時(shí)固定并根據(jù)情況選擇是否植骨，選擇合適形狀及長度的鋼板或塑形，在骨折兩端進(jìn)行加壓螺釘固定，骨折近端及遠(yuǎn)端分別擰入數(shù)枚鎖定螺釘。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)鋼板在位，長骨力線無成角，置管引流、縫合術(shù)畢。

4 術(shù)后管理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h，感染及開放骨折患者抗生素應(yīng)用時(shí)間適當(dāng)延長，引流管24～48h后結(jié)合引流情況決定拔除。術(shù)后康復(fù)及主被動(dòng)訓(xùn)練根據(jù)骨折部位、粉碎程度及術(shù)中固定情況來執(zhí)行。一般術(shù)后48h鼓勵(lì)患者行被動(dòng)肢體鍛煉，下肢骨折6周后扶雙拐下地行走，等X線片提示骨小梁重建后恢復(fù)日常活動(dòng)。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)： 下肢能完全負(fù)重，上肢能水平持重1kg，且X線片示有連續(xù)骨痂形成或骨折線模糊。

結(jié) 果

46例獲得隨訪7～19個(gè)月，平均18.7個(gè)月。骨折臨床愈合時(shí)間為術(shù)后2～5個(gè)月，平均3個(gè)月。所有患者傷口Ⅰ期愈合，無鋼板松動(dòng)、感染、骨不連、成角畸形等病例。患者術(shù)后第2、3、4、5、6個(gè)月復(fù)查X線片直至提示骨小梁通過骨折線，所有骨折無縮短、成角、旋轉(zhuǎn)移位。

典型病例： 患者女性，31歲，因車禍致右肱骨粉碎性骨折(AO分型12-B2)，急診入院后給予我科研制的新型點(diǎn)式接觸鎖定加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查X線片提示內(nèi)固定在位，無松動(dòng)或斷裂，骨折線消失，骨折愈合良好(圖2)。

a b c d

圖2 女性右肱骨粉碎性骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用我科研制的接骨板術(shù)前及術(shù)后情況。a、b.患者術(shù)前右肱骨正側(cè)位X線片; c、d.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查右肱骨正側(cè)位X線片提示骨痂完全覆蓋骨折端，骨折線消失，內(nèi)固定在位

討 論

隨著社會經(jīng)濟(jì)進(jìn)步，各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的長骨骨折在全身骨折發(fā)生的比例也在上升，而治療方法也隨著創(chuàng)傷骨科的發(fā)展有著明顯的改變和進(jìn)步?？紤]到年齡、骨量及相應(yīng)的肢體功能要求等因素，長骨骨折在治療上具有其獨(dú)特的復(fù)雜性，在外科治療認(rèn)識上也經(jīng)歷了相當(dāng)大的變化。從早期強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的AO原則[3]再到重視保護(hù)骨折端血運(yùn)、推行有限切開復(fù)位內(nèi)固定的生物接骨術(shù)(BO)原則[4]，說明人們已經(jīng)對骨愈合所需的微環(huán)境有所認(rèn)識，相應(yīng)的接骨板的材料也經(jīng)歷了很多改變。從傳統(tǒng)的動(dòng)力加壓接骨板(DCP)到LC-DCP、點(diǎn)式接觸內(nèi)固定器(PC-Fix)、梯形鋼板以及波型接骨板等一批以減少與骨接觸面積的接骨板被設(shè)計(jì)出來。以往追求的Ⅰ期骨愈合逐漸過渡到接受生物學(xué)彈性固定達(dá)到的Ⅱ期骨愈合。

我科在以往研究錐點(diǎn)式接觸鋼板[5](CCPC-Fix)和點(diǎn)接觸動(dòng)力加壓接骨板(PC-DCP) 基礎(chǔ)上，并在生物學(xué)固定理念指導(dǎo)下設(shè)計(jì)的一種新型點(diǎn)式接觸接骨板(PC-LCP)，主要目的是在減少接骨板與骨面接觸面積的同時(shí)，加入了鎖定及加壓功能。設(shè)計(jì)特點(diǎn)為接骨板具有鎖定功能及加壓功能，使接骨板、骨與螺釘三者構(gòu)成生物力學(xué)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)體，傳統(tǒng)接骨板通過接骨板與骨面之間緊密貼合產(chǎn)生的力轉(zhuǎn)變?yōu)榻庸前迮c螺釘之間的力。本研究使用的新型鋼板的加壓功能使骨折端的骨折塊能更好的接觸，增加了穩(wěn)定性。更重要的是在增加穩(wěn)定性的同時(shí)，突出了保護(hù)骨皮質(zhì)血運(yùn)及減少接骨板與骨面間摩擦力的作用[6]。PC-LCP的加壓固定功能源自其獨(dú)特設(shè)計(jì)，加壓孔為接骨板最接近骨折線的2個(gè)螺釘孔，可以根據(jù)骨折類型不同進(jìn)行加壓，不僅在加壓固定后再行鎖定固定，而且加壓固定不影響鎖定固定功能，填補(bǔ)了目前PC-Fix接骨板沒有加壓的功能，也彌補(bǔ)了LCP鎖定孔與加壓孔相連、接骨板強(qiáng)度及螺釘鎖定后不能加壓的缺點(diǎn)。在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中PC-LCP與傳統(tǒng)接骨板的穩(wěn)定性及剛度相當(dāng)，與骨干的接觸面又較LC-DCP明顯少[2]。

從力學(xué)角度看來，應(yīng)力遮擋是鋼板和長骨組合構(gòu)件應(yīng)力的再分配，考慮到本鋼板在強(qiáng)度上與傳統(tǒng)DCP鋼板在材料和力學(xué)性能上相似，其應(yīng)力遮擋效應(yīng)與之相近[7]，但前期的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證明DCP組板下皮質(zhì)骨變薄，骨力學(xué)性能下降明顯，而PC-LCP組則變化不明顯，說明由于鋼板與骨緊貼，骨血液循環(huán)受到明顯的破壞或抑制，是影響骨生長的重要因素。傳統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)接骨板固定后板下骨質(zhì)疏松是血運(yùn)障礙和應(yīng)力遮擋共同作用的結(jié)果，但血運(yùn)損害在固定的較早期是其主要原因，其應(yīng)力遮擋在骨折愈合早期不是影響骨痂形成的主要因素。本研究觀察，所有患者骨折線模糊及消失時(shí)間為2～5個(gè)月，平均3個(gè)月，骨愈合后經(jīng)多次X線檢查未見因應(yīng)力遮擋導(dǎo)致骨質(zhì)疏松病例，肢體在經(jīng)過適當(dāng)功能康復(fù)鍛煉后，基本恢復(fù)術(shù)前功能。

在本研究中有18例60歲以上老年人，包括2例80歲以上的高齡患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松情況嚴(yán)重，給予PC-LCP固定后骨愈合滿意，說明PC-LCP在治療骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)有其特殊優(yōu)勢。有研究表明，骨密度和螺釘?shù)陌殉至Τ示€性相關(guān)，因此在骨質(zhì)疏松的粉碎性骨折中螺釘?shù)陌殉至陆?，相?yīng)鋼板松動(dòng)及骨不連的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高[8-9]，傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)的加壓很容易使固定的骨折斷端發(fā)生再次移位。而鎖定接骨板通過螺釘共同鎖定在骨折兩端,其固定力量不是單一螺釘軸向的強(qiáng)度或者把持力,而是所有螺釘和接骨板的聯(lián)合固定力量[10]。因此,單一螺釘很難拔出,除非多個(gè)相鄰的螺釘一起拔出。這種生物力學(xué)特性增加了固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,大大降低了松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于骨質(zhì)疏松性骨折、粉碎性骨折和高度不穩(wěn)定的骨折[11]。

隨著長骨骨折治療認(rèn)識的不斷發(fā)展，為了適應(yīng)臨床需要我科研制了新型點(diǎn)式PC-LCP，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室的生物力學(xué)及機(jī)械力學(xué)的充分驗(yàn)證后該產(chǎn)品在臨床使用表現(xiàn)滿意，充分發(fā)揮了其優(yōu)勢，既保證了骨折需要的力學(xué)穩(wěn)定，也通過降低與骨面的接觸面積起到保護(hù)骨折斷端及骨皮質(zhì)血運(yùn)的目的，這些優(yōu)勢在臨床表現(xiàn)中得到佐證。從本研究結(jié)果來看PC-LCP是治療長骨骨折的理想內(nèi)植物。本研究仍存在病例數(shù)少，未涵蓋各級手術(shù)中心的不足，以后可橫向聯(lián)合各層次各級別醫(yī)院進(jìn)行大樣本驗(yàn)證。

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