王懷斌，袁 志，裴國獻(xiàn)，劉 建，畢 龍，王連軍，孫克理，隋天棋

跟骨骨折比較常見，約占全身骨折的2%，大多由高處墜落等高能量損傷所致，而隨著建筑業(yè)的發(fā)展和交通事故的增多，跟骨骨折的發(fā)生率也越來越高，約75%的骨折累及距下關(guān)節(jié)[1]。跟骨骨折若不能夠解剖復(fù)位，會使足部負(fù)重力線發(fā)生改變、足部疼痛、跟骨畸形愈合、腓骨撞擊癥、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，是骨科醫(yī)生面臨的棘手問題。我科對25例(33足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者給予開放解剖復(fù)位解剖型跟骨鈦板并植骨內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，療效可靠。

臨床資料

1 一般資料

本組25例(33足)跟骨骨折，男性20例(26足)，女性5例(7足)； 年齡15～65歲，平均(36.16±14.63)歲。單足17例，雙足8例。左足8例，右足9例。致傷原因： 高空墜落傷21例(28足)，道路交通傷3例(4足)，重物砸傷1例(1足)，均為閉合性損傷。按Sanders分型： Ⅱ型3足，Ⅲ型20足，Ⅳ型10足。4例合并脊柱骨折，1例合并骨盆骨折。術(shù)前所有患者均行跟骨側(cè)位、軸位X線片以及跟骨CT三維重建檢查。

2 手術(shù)方法

積極術(shù)前準(zhǔn)備、完善術(shù)前檢查，待患者全身病情穩(wěn)定、能夠耐受手術(shù)、患肢腫脹明顯減輕，皮膚皺褶出現(xiàn)，傷后7～10d時進(jìn)行手術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，術(shù)前30min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，單側(cè)骨折取側(cè)臥位，雙側(cè)骨折取俯臥位。采取跟骨外側(cè)“L”形入路，切口起于外踝尖上方2～3cm，緊貼跟腱前緣，縱行向下至足底紅白皮膚交界處，橫行轉(zhuǎn)向第5跖骨基底部，銳性全層切開，直達(dá)骨膜，骨膜下銳性剝離全層皮瓣； 使用3枚2.0mm克氏針分別打入外踝、距骨、骰骨上并向上折彎，行“無接觸牽引”以保護(hù)皮瓣[2]，充分顯露跟骨距下關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁及跟骨關(guān)節(jié)，在跟骨結(jié)節(jié)處打入1枚4.0mm斯氏針向后、向下牽引，掀開跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，在直視下撬撥壓縮的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、跟骨高度、Bohler角和Gissane角，糾正跟骨內(nèi)、外翻畸形，必要時使用克氏針臨時固定； 跟骨中央三角區(qū)骨缺損處植入重組合異種骨或自體髂骨，最后復(fù)位跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，雙手?jǐn)D壓跟骨兩側(cè)，糾正膨出的跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度； C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，選擇合適解剖型跟骨鈦板，充分塑形、預(yù)彎后置于跟骨外側(cè)； 用數(shù)枚螺釘固定鋼板，去除臨時固定的克氏針，再次行X線透視骨折復(fù)位滿意后，充分止血，全層縫合切口，切口外放置負(fù)壓引流管，無菌敷料加壓包扎。

3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。鼓勵患者行足趾活動及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)區(qū)積極換藥，保持切口引流通暢、敷料干燥，術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后2～3周拆線。術(shù)后10～12周根據(jù)骨折愈合情況，行部分或完全負(fù)重功能鍛煉。

4 評分標(biāo)準(zhǔn)

評分標(biāo)準(zhǔn)參照美國足踝骨科協(xié)會制定的Maryland足部評分系統(tǒng)[3]進(jìn)行評定，將功能恢復(fù)的療效分為，優(yōu)： 無疼痛，行走正常，恢復(fù)原來工作，評分為90～100分； 良： 行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復(fù)原來工作，評分為75～89分； 可： 跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分為50～74分； 差： 術(shù)后感染、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直、殘疾，評分<50分。

結(jié) 果

本組25例(33足)均獲得12～36個月隨訪，X線片示： 骨折全部愈合，平均愈合時間10周，未出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀，無皮瓣壞死、鋼板外露、復(fù)位丟失等不良并發(fā)癥發(fā)生。按Maryland標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，本組病例功能評價為： 優(yōu)17足，良12足，可4足，差0足； 優(yōu)良率為87.88%。術(shù)后2例術(shù)區(qū)創(chuàng)面滲出較多、切口皮緣部分變黑，給予積極換藥、抗生素應(yīng)用預(yù)防感染，4周后創(chuàng)面愈合。2例跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，經(jīng)非手術(shù)、對癥處理后疼痛癥狀明顯緩解(典型病例見圖1)。

a.術(shù)前跟骨側(cè)位X線片 b.術(shù)前跟骨軸位X線片 c.術(shù)前跟骨CT平掃(SandersⅢ型) d.術(shù)前CT三維重建

e.術(shù)后跟骨側(cè)位片 f.術(shù)后跟骨軸位片 g.患者術(shù)后1年足部功能恢復(fù)情況

圖1 患者女性，40歲。右跟骨骨折

討 論

1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分類

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分類方法很多，目前多采用對治療有較大指導(dǎo)意義、依據(jù)CT分類的Sanders分型。它主要是依據(jù)跟骨后距下關(guān)節(jié)面的骨折線和骨塊的數(shù)量來分類的，將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為4型： Ⅰ型： 無論骨折線的數(shù)量多少，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折無移位(<2mm)； Ⅱ型： 縱向劈裂型骨折，有1條骨折線，2個骨折塊； Ⅲ型： 縱向劈裂壓縮骨折，有2條骨折線，3個骨折塊； Ⅳ型： 四部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，粉碎嚴(yán)重，常不止4個骨折塊。大量臨床研究證實，切開復(fù)位內(nèi)固定是治療SanderslⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的首選方法。而切開復(fù)位內(nèi)固定的關(guān)鍵就是恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，重建距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Gissane角和Bohler角，這也正是治療跟骨骨折的關(guān)鍵。

2 手術(shù)適應(yīng)證

跟骨是人體最大的跗骨，是足弓的重要組成部分，其形態(tài)和位置對人體的負(fù)重和行走影響很大。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是Sanders Ⅲ～Ⅳ型骨折，跟骨的關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，通過閉合復(fù)位石膏或克氏針固定等非手術(shù)治療很難恢復(fù)跟骨的外形和關(guān)節(jié)面平整。Zwipp等[4]認(rèn)為： 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并相關(guān)關(guān)節(jié)移位≥1mm需要手術(shù)治療。開放復(fù)位內(nèi)固定能夠恢復(fù)跟骨的寬度、長度和高度，恢復(fù)Bohler角和Gissane角，恢復(fù)后距關(guān)節(jié)面的平整并給予可靠的內(nèi)固定，避免跟骨畸形愈合、距下關(guān)節(jié)炎等不良并發(fā)癥的發(fā)生。

3 影響跟骨骨折切口愈合的因素

(1) 跟骨的解剖特性： 跟骨解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，血管分布不規(guī)則，皮膚彈性差，跟骨外側(cè)皮瓣主要由外側(cè)跟骨動脈、外踝動脈、外側(cè)跗骨動脈供應(yīng)[5]，相互形成交通支。其中以外側(cè)跟骨動脈為主，并呈“L”形走行于跟骨外側(cè)。因在切口近端外側(cè)跟骨動脈和伴行的腓腸神經(jīng)均走行在腓骨后緣與跟腱后緣連線的中線上，所以跟骨外側(cè)“L”形切口的垂直段應(yīng)緊貼跟腱前緣，避免傷及跟骨外側(cè)動脈和腓腸神經(jīng)?！癓”形切口水平段應(yīng)選擇在足底紅白皮膚交界處，過高容易損傷外側(cè)跟骨動脈，影響術(shù)區(qū)皮瓣血運(yùn)，因此水平切口宜“寧低勿高”。(2) 高能量加重足部皮膚損傷： 跟骨骨折多為高能量損傷，受傷時的直接暴力致局部軟組織挫傷嚴(yán)重，并且足部皮膚靜脈回流較差、跟骨骨折后松質(zhì)骨滲血較多，加上變形的骨折對周圍軟組織的壓迫，致使跟骨局部腫脹明顯，甚至產(chǎn)生皮下瘀斑、張力性水皰，嚴(yán)重者可能發(fā)生骨筋膜室綜合征。(3) 嚴(yán)格把握手術(shù)時機(jī)： 俞光榮等[6]認(rèn)為跟骨骨折后腫脹的高峰期在傷后3d左右，手術(shù)時機(jī)應(yīng)在腫脹高峰期前或后。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在傷后7～10d，患足皺褶試驗陽性時是最佳手術(shù)時機(jī)。因傷后骨折周圍軟組織腫脹明顯，常容易形成皮下瘀斑、張力性水皰，過早手術(shù)勢必會進(jìn)一步破壞軟組織的血液供應(yīng)、加重足部軟組織的損傷。使切口邊緣發(fā)生壞死、感染的概率大大增加。(4) 手術(shù)過程中的操作技巧： “L”形切口應(yīng)全層銳性切開，切口拐彎處應(yīng)圓鈍，角度以110°為宜。盡量不使用電刀，嚴(yán)禁用止血鉗夾持皮瓣，避免過度牽拉、刺激皮瓣，以免破壞皮瓣血運(yùn)。手術(shù)過程應(yīng)操作輕柔、嫻熟，盡量在一個止血帶時間內(nèi)完成手術(shù)，以保護(hù)皮瓣血運(yùn)[7]。鄒劍等[8]指出手術(shù)時間>2h、止血帶使用時間>1.5h時，術(shù)后發(fā)生傷口并發(fā)癥的概率明顯增加。(5) 切口引流的選擇及放置： 跟骨的松質(zhì)骨血運(yùn)豐富，術(shù)后切口的滲出較多，若不能及時將皮下的積血引流徹底，容易形成血腫，增加切口感染風(fēng)險。傳統(tǒng)的做法是在切口兩端放置引流皮片，筆者的做法是在切口近端的前方或后方另外切口留置負(fù)壓引流管，就術(shù)后切口干燥的時間而言，負(fù)壓引流明顯短于皮片引流[9]，這也與臨床觀察相符，負(fù)壓引流管的效果要優(yōu)于皮片，因為它明顯縮短了切口干燥的時間，完全避開了引流管或皮片對切口的物理刺激，避免了引流過程中持續(xù)滲出的引流液對皮片周圍皮膚的侵泡，降低了感染的風(fēng)險。

4 內(nèi)固定物材料的選擇及植骨問題

跟骨骨折手術(shù)的內(nèi)固定材料種類很多，值得推廣的是解剖型跟骨鈦板。解剖型鈦板可以從生物力學(xué)的角度最大限度滿足人體力學(xué)需要，并且具有以下優(yōu)點： (1) 解剖型鈦板的組織相容性好，是根據(jù)跟骨的解剖形態(tài)研制的，其彈性模量與跟骨相當(dāng)，可以根據(jù)跟骨形狀良好塑形，使之與跟骨貼附良好，并且可以多點固定骨塊，對骨折能夠起到牢固的支撐、固定作用； (2) 鈦板的厚度比較薄，易于塑形，并且能夠很好的貼附跟骨表面，在螺釘加壓固定后能緊貼跟骨外側(cè)壁，減少了術(shù)區(qū)的有限容積，減輕了對腓骨長短肌肌腱的撞擊，能夠減少肌腱炎發(fā)生，同時使切口縫合時張力減小，降低了切口感染的風(fēng)險，并有利于足部功能恢復(fù)； (3) 鋼板與跟骨固定呈整體結(jié)構(gòu)，固定可靠，不易疲勞，患者可早日功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬等不良并發(fā)癥的發(fā)生。長期以來，對于植骨問題存在很大的爭議。筆者贊成大多數(shù)學(xué)者的意見，認(rèn)為植骨可以填充骨缺損，支撐塌陷、壓縮的關(guān)節(jié)面，促進(jìn)骨折早期愈合，增加螺釘?shù)陌殉至Α?/p>

跟骨解剖型鈦鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，能夠恢復(fù)跟骨距下關(guān)節(jié)面平整，有利于患者早期功能鍛煉，療效可靠。

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