劉建標(biāo)，韓偉杰，馬世輝，柴潤(rùn)千，崔 岡，馬增奎，劉志鋼

手指皮膚缺損在臨床中較常見，同時(shí)合并手指血運(yùn)障礙及皮膚軟組織缺損、肌腱缺損的患者，用傳統(tǒng)的方法，需要移植多處組織才能完成。1993年Kamei等[1]首先報(bào)道以橈動(dòng)脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣游離移植修復(fù)手指掌側(cè)皮膚缺損，2010年趙英波和侯書健[2]報(bào)道關(guān)于橈動(dòng)脈掌淺支的解剖研究。作者2012年1月～2013年11月設(shè)計(jì)腕部掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣flow-through的方式修復(fù)手指創(chuàng)面并恢復(fù)手指血循環(huán)，患者的手指外形及功能良好，取得了滿意的效果。

臨床資料

1 一般資料

本組18例，男性12例，女性6例； 年齡25～59歲，平均37歲。受傷原因： 沖床傷9例，電鋸傷3例，軋?jiān)覀?例，擠軋傷2例。創(chuàng)面面積： 1cm×2cm～1.5cm×2.5cm,均伴有指動(dòng)脈斷裂，部分缺損，手指均動(dòng)脈供血障礙。5例合并伸肌腱缺損，掌側(cè)中節(jié)皮膚軟組織缺損8例，掌側(cè)中節(jié)皮膚軟組織缺損合并部分背側(cè)皮膚缺損6例，掌側(cè)近節(jié)遠(yuǎn)端掌側(cè)合并部分背側(cè)皮膚軟組織缺損4例。18例合并骨折及神經(jīng)損傷,其中指骨干骨折10例，指間關(guān)節(jié)骨折8例(圖1)。

圖1 手指缺損清創(chuàng)前后示意圖

2 手術(shù)方法

2.1傷口的處理 采用臂叢阻滯麻醉，應(yīng)用止血帶，常規(guī)刷洗患肢，沖洗消毒鋪單，徹底清創(chuàng)，去除壞死失活組織，伴有骨折的先行用克氏針內(nèi)固定，修復(fù)損傷的肌腱，部分缺損的伸肌腱，留待取皮瓣時(shí)切取游離掌長(zhǎng)肌腱移植，顯微鏡下清創(chuàng)標(biāo)記處斷裂的兩側(cè)神經(jīng)血管束兩斷端，于掌、背側(cè)找出皮下靜脈并標(biāo)記，顯微鏡下用9/0線吻合斷裂的指神經(jīng)。指神經(jīng)缺損可游離皮瓣時(shí)一并切取正中神經(jīng)掌皮支橋接吻合。

2.2設(shè)計(jì)皮瓣

根據(jù)皮膚軟組織缺損的形狀及大小于腕掌側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。根據(jù)術(shù)前用多普勒超聲檢查的結(jié)果，以橈動(dòng)脈掌淺支為軸心血管，平橈骨莖突水平，橈動(dòng)脈主干橈側(cè)發(fā)出一掌淺支，經(jīng)舟狀骨結(jié)節(jié)部進(jìn)入手掌，與尺動(dòng)脈吻合形成掌淺弓。此皮瓣的軸線： 橈動(dòng)脈在腕部的搏動(dòng)最明顯處與舟狀骨結(jié)節(jié)為線； 面： 腕掌側(cè)橫紋之間，不能超過(guò)尺橈兩側(cè)。皮瓣切?。?于腕掌側(cè)根據(jù)設(shè)計(jì)線切開皮瓣橈側(cè)，顯露橈動(dòng)脈，在橈動(dòng)脈上平橈骨莖突平面找到位于橈動(dòng)脈橈側(cè)發(fā)出的橈動(dòng)脈掌淺支后，分別切開皮膚、分離皮下靜脈，盡量分離皮下靜脈長(zhǎng)一點(diǎn)，將靜脈結(jié)扎后標(biāo)記，切開皮下組織，于深筋膜深層切取皮瓣，于舟狀骨尺側(cè)找出掌淺支遠(yuǎn)端，向遠(yuǎn)端分離，將皮瓣切取后，將掌淺支遠(yuǎn)端阻斷后，查皮瓣血運(yùn)好，將掌淺支起點(diǎn)切斷結(jié)扎，皮瓣切取完成，需要切取掌長(zhǎng)肌腱的再取游離掌長(zhǎng)肌腱，腕部供區(qū)直接縫合。將游離皮瓣放置于術(shù)區(qū)，先用縫合線固定2針，防止轉(zhuǎn)動(dòng)，肌腱缺損及神經(jīng)缺損可提前于腕掌側(cè)切取掌長(zhǎng)肌腱或正中神經(jīng)掌皮支，吻合缺損的神經(jīng)及肌腱，一側(cè)指動(dòng)脈能直接吻合的直接吻合； 張力大的用靜脈倒置橋接。另一側(cè)指動(dòng)脈遠(yuǎn)、近兩斷端分別用11/0線吻合，皮瓣的靜脈分別與掌側(cè)和指背靜脈吻合。有條件者均應(yīng)攜帶皮神經(jīng)構(gòu)成感覺皮瓣[3]，盡量吻合供區(qū)與受區(qū)皮神經(jīng)(圖2)。

圖2 傷口手術(shù)過(guò)程示意圖

術(shù)后處理： 抬高患肢，抗炎、解痙治療，靜脈泵緩慢靜滴低分子肝素鈉5～7d，加強(qiáng)觀察皮瓣，2周拆線，3周去石膏，開始康復(fù)練習(xí)。

結(jié) 果

本組18例皮瓣全部成活，其中2例遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。5例移植掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)伸肌腱缺損。6例合并指固有神經(jīng)缺損移植正中神經(jīng)掌皮支橋接，5例指間關(guān)節(jié)骨折缺損行關(guān)節(jié)融合克氏針固定，其余骨折均用克氏針交叉固定。術(shù)后隨訪皮瓣外觀良好，不臃腫，色澤與原手指皮膚相近、質(zhì)地良好。兩點(diǎn)辨別覺3～5mm，平均4mm?；颊邔?duì)手部外形及功能滿意。供區(qū)傷口愈合后感覺無(wú)明顯異常，如切取正中神經(jīng)掌皮支后掌近端支配區(qū)皮膚稍有麻木，功能鍛煉腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)無(wú)受限。術(shù)后拇示中指及環(huán)指橈側(cè)正中神經(jīng)支配區(qū)無(wú)感覺異常(圖3)。

圖3 手術(shù)后傷口愈合情況

討 論

1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈動(dòng)脈掌淺支自橈動(dòng)脈主干橈側(cè)發(fā)出后，走形于深筋膜深層，在舟骨結(jié)節(jié)進(jìn)入手掌，起始處直徑為1.00～3.00mm，平均1.19mm。途中發(fā)出2～5支皮支營(yíng)養(yǎng)腕掌側(cè)皮膚，分支直徑0.10～0.50mm，平均0.36mm。皮瓣內(nèi)淺表靜脈豐富，皮瓣由正中神經(jīng)掌皮支支配[4]。

2 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

傳統(tǒng)的做法，手指動(dòng)脈斷裂缺損需橋接血管后，建立手指血運(yùn)。皮膚軟組織缺損需用帶蒂皮瓣或島狀皮瓣修復(fù)，如有神經(jīng)或肌腱缺損，則還要取肌腱或神經(jīng)橋接。多次手術(shù)，造成供區(qū)影響較大，帶蒂皮瓣[5]患者體位不方便，皮瓣外形不好，需多次手術(shù)修整，島狀皮瓣給手部遺留較大瘢痕。對(duì)手指皮膚缺損合并血運(yùn)障礙的損傷采用血管移植修復(fù)重建指體血運(yùn),同時(shí)Ⅰ期進(jìn)行組織瓣移植(位)修復(fù)，獲得了滿意的療效。本手術(shù)應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣一次完成重建手指血液循環(huán)及皮膚缺損的覆蓋[6-7]，需要肌腱、神經(jīng)移植的，也可在此切口切取，皮瓣供區(qū)不用植皮，直接縫合。此術(shù)式不損傷供區(qū)主干血管，橈動(dòng)脈掌淺支起始處直徑及進(jìn)入魚際處直徑與指動(dòng)脈直徑相近，可直接吻合。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，就近取材，手術(shù)創(chuàng)傷較表淺，符合穿支皮瓣受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損傷小的原則，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[8-10]。皮瓣外形美觀，皮膚質(zhì)地與手指相似； 血管恒定，動(dòng)脈及靜脈口徑與手指的相似，不但覆蓋了創(chuàng)面，而且重建了手指的血運(yùn)，等于建立了動(dòng)脈循環(huán)。而游離皮瓣手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，血管管徑細(xì)，操作復(fù)雜，需要有很好的顯微外科操作與技術(shù)，此種皮瓣不能切取過(guò)大，吻合動(dòng)脈時(shí)容易迂曲，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。在術(shù)前嚴(yán)格制定手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵照臨床應(yīng)用原則，嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證[11]，必須考慮供區(qū)、受區(qū)的特殊性和術(shù)者的技能三方面的因素[12]。

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