羅錦輝，楊福周，朱偉榮，羅 毅

手外傷在臨床上較為常見，其中軟組織缺損如不能及時(shí)修復(fù)，會(huì)導(dǎo)致手功能不健全甚至消失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著顯微外科技術(shù)的普及，目前微型游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的手術(shù)方式已在臨床上廣泛開展，且具有較好的臨床治療效果[1]。前臂游離靜脈皮瓣因其取材方便的特點(diǎn)在游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損中應(yīng)用較為廣泛，但其存在術(shù)后皮瓣瘀血腫脹、水皰形成、表皮壞死等缺點(diǎn)[2]。筆者在肢體解剖以及臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，跗內(nèi)側(cè)內(nèi)踝下至足舟骨之間的類橢圓形區(qū)域皮膚中存在深、淺兩層靜脈系統(tǒng)，且兩層靜脈系統(tǒng)之間存在豐富的血管交通支[3]。為了探討跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損的臨床療效，本文回顧性分析了63例采用跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣或前臂游離靜脈皮瓣進(jìn)行皮瓣修補(bǔ)治療的患者的病史資料，比較兩種靜脈游離皮瓣的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

收集我院2011年9月～2012年9月收治的指端軟組織缺損并進(jìn)行游離靜脈皮瓣修復(fù)治療的63例患者的病史資料，將采用跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣作為跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣組，采用前臂游離靜脈皮瓣作為前臂游離靜脈皮瓣組。跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣組35例(A組)，男性20例，女性15例； 年齡19～45歲，平均(35.2±8.5)歲。壓榨傷15例，撕脫傷6例，電燒傷6例，熱壓傷8例； 合并骨質(zhì)缺損4例，合并肌腱損傷6例； 手掌側(cè)傷21例，手背側(cè)傷14例。缺損面積2.5cm×3.0cm～4.5cm×6.0cm。前臂游離靜脈皮瓣組28例(B組)，男性18例，女性10例； 年齡18～47歲，平均(33.7±9.6)歲。壓榨傷10例，撕脫傷4例，電燒傷5例，熱壓傷9例； 合并骨質(zhì)缺損3例，合并肌腱損傷5例； 手掌側(cè)傷16例，手背側(cè)傷12例。缺損面積2.5cm×3.5cm～4.5cm×6.5cm。兩組之間性別、年齡、致傷原因、合并損傷、受損面積等差異不大(P<0.05)，具有良好的可比性。

2 手術(shù)方法

2.1跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修補(bǔ)方法 患者行臂叢及硬膜外麻醉，在氣壓止血帶下進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)清創(chuàng)，合并骨質(zhì)缺損者采用髂骨克氏針固定，合并有肌腱缺損的取趾長伸肌移植，尋找雙側(cè)指固有動(dòng)脈以及掌側(cè)淺靜脈或手背靜脈1～2條。根據(jù)患者手部軟組織缺損情況、受區(qū)動(dòng)、靜脈走向靈活設(shè)計(jì)皮瓣，于跗內(nèi)側(cè)內(nèi)踝至足舟骨之間長約6.0cm、寬約4.0cm的類橢圓形區(qū)域中切取皮瓣。切取過程中要注意保留皮瓣內(nèi)的深、淺兩層靜脈，并保證兩層之間的血管交通網(wǎng)完整。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。皮瓣移植過程中將深層靜脈與手部受區(qū)動(dòng)脈吻合，淺層靜脈與手部指背側(cè)或指掌側(cè)淺靜脈吻合。縫合皮瓣，術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣等對癥處理，密切觀察皮瓣血液循環(huán)情況。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，27歲，因創(chuàng)傷致右手中指組織缺損，采用跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修補(bǔ)。a.術(shù)前組織缺損情況; b.跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修補(bǔ)后，皮瓣外形飽滿，對合良好，血供良好

2.2前臂游離靜脈皮瓣修補(bǔ)方法 麻醉與移植前準(zhǔn)備方法同前，根據(jù)受區(qū)血管走向于前臂選取合適皮瓣。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。遵循橋接動(dòng)脈側(cè)倒置、橋接靜脈側(cè)順置的原則吻合動(dòng)靜脈，皮瓣下放置引流條，縫合皮瓣。術(shù)后處理同前。術(shù)前及術(shù)后修補(bǔ)情況同前。典型病例見圖2。

a b

圖2 患者男性，43歲，因創(chuàng)傷致左手拇指組織缺損，采用前臂游離靜脈皮瓣修補(bǔ)。a.術(shù)前組織缺損情況; b.術(shù)后皮瓣血供不良，組織瘀血腫脹、出現(xiàn)一定程度的萎縮

3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后感染、Ⅰ期愈合率。所有患者隨訪1年，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]評定治療效果，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05，當(dāng)P<0.05時(shí)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療各指標(biāo)比較

跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣組(A組)住院時(shí)間、術(shù)后感染率、Ⅰ期愈合率均顯著優(yōu)于前臂游離靜脈皮瓣組(B組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者手功能比較

治療1年后，對兩組患者進(jìn)行治療效果評定，跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣組(A組)手功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于前臂游離靜脈皮瓣組(B組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后感染、Ⅰ期愈合情況比較

表2 治療1年后兩組患者手功能比較

討 論

手部創(chuàng)傷在臨床上較為常見，其中軟組織缺損最為常見。手部軟組織缺損后嚴(yán)重影響患者的手部功能，給患者的生活帶來極大的不便，且會(huì)給患者帶來沉重的精神壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，微型游離皮瓣修復(fù)手部缺損逐漸在全國各級醫(yī)院廣泛開展，取得了較好的臨床療效。

微型游離皮瓣的類型很多[5]，前臂游離靜脈皮瓣是其中較為流行的一種。前臂游離靜脈皮瓣取材方便，皮瓣切取簡單，對于供區(qū)的損傷較小。然而，其為非生理性皮瓣，動(dòng)脈血逆靜脈生理血流方向進(jìn)行灌注，經(jīng)過靜脈跨越通路或旁路，進(jìn)行迷宮式循環(huán)后進(jìn)入毛細(xì)血管，最終經(jīng)另一條靜脈回流。但大部分血流量往往直接從靜脈的一段到另一端，只有少部分進(jìn)入迷宮式循環(huán)[6]，血液難以到達(dá)毛細(xì)血管水平，前臂游離靜脈皮瓣往往存在供血相對不足，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣瘀血腫脹、水皰形成、表皮壞死等情況，且皮瓣在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定程度的萎縮[7-8](圖1)。因此，尋找一種"類生理性皮瓣"，解決移植皮瓣血供問題就顯得尤為重要。

筆者在對于肢體解剖中發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)側(cè)內(nèi)踝下3cm至足舟骨之間長約6.0cm、寬約4.0cm的類橢圓形區(qū)域的皮膚以及皮下組織中有深淺兩層靜脈系統(tǒng)。深層靜脈為大隱靜脈的屬支，血管直徑在1.2～1.5mm，淺層靜脈為真皮下靜脈，血管直徑在0.6～0.8mm，兩層靜脈系統(tǒng)之間存在豐富的毛細(xì)血管交通支。跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣這一解剖特點(diǎn)使得其具有“類生理性皮瓣”的特點(diǎn)[9]。我們在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)2～3h后，移植皮瓣逐漸由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，皮瓣張力恢復(fù)正常，沒有出現(xiàn)瘀血、水皰形成等皮瓣壞死的現(xiàn)象，術(shù)后修復(fù)手指外形飽滿,類似生理皮瓣,接近正常手指外形(圖2)。本組研究中，跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣組患者經(jīng)隨訪1年，其手功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于前臂游離靜脈皮瓣組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相對于前臂游離靜脈皮瓣，跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣具有明顯的優(yōu)勢。在住院時(shí)間、術(shù)后感染率、Ⅰ期愈合率等指標(biāo)上，跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣組也有明顯的優(yōu)勢(P<0.05)，充足的皮瓣血供是患者快速恢復(fù)的主要因素之一。術(shù)中，筆者用肝素鹽水灌注皮瓣深層靜脈，皮瓣在輕度腫脹后淺層靜脈即有鹽水滲出，說明兩層靜脈系統(tǒng)之間有豐富的靜脈網(wǎng)，這一解剖特點(diǎn)是跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣成活好、質(zhì)地好的重要原因。

當(dāng)然，跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣也存在一定的局限性。跗內(nèi)側(cè)面積較小，皮瓣切取范圍有限，臨床上適應(yīng)證較窄； 該術(shù)式對于顯微外科技術(shù)要求較高，臨床上推廣比較困難。本組研究樣本量較少，跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣移植可采用的血管吻合方式較多，不同吻合方式之間手術(shù)效果是否有差異仍需進(jìn)一步大樣本量的臨床研究。此外，對于該皮瓣的顯微解剖特點(diǎn)，以及移植后皮瓣的血流特點(diǎn)和成活機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究[10]。綜上所述，跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣具有"類生理性皮瓣"的特性，移植后恢復(fù)快，對于手部小范圍軟組織缺損修復(fù)具有良好的臨床效果。

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