師毅冰，劉 軍，劉 穎，竇麗娜，孫晉軍

胸部是創(chuàng)傷患者中最常見、最易受傷的部位，常規(guī)采用CT和DR 來診斷。多層螺旋CT 三維后處理圖像，能夠全方位立體清晰地觀察骨折位置、形狀，為臨床相應(yīng)治療及司法鑒定提供相當(dāng)有利的依據(jù)。因此，螺旋CT三維成像在胸廓外傷性骨折診斷中的地位已日益突出[1]。

臨床資料

1一般資料本組收集了2012年8月30日～2013年8月30日創(chuàng)傷胸廓骨折共130例，其中男性92例,女性38例； 平均年齡35歲。其中道路交通傷98例,打架致傷19例,跌傷13例。單純性骨折80例,多發(fā)性肋骨骨折65例； 伴有鎖骨骨折13例,胸骨骨折8例,肩胛骨骨折10例，椎體或附件骨折5例。就診時(shí)均有不同程度臨床癥狀，胸部疼痛、壓痛，部分有骨摩擦音； 自覺癥狀有胸悶、胸部呼吸或咳嗽時(shí)疼痛，活動(dòng)受限。所有患者檢查前均未行治療處理，其中58例行DR常規(guī)篩查。

2檢查方法所有病例均行PHILIPS Brilliance 16排及64排CT機(jī)掃描，準(zhǔn)直器寬度0.75mm，螺距因子0.1～2.0，層厚0.75～2.0mm，掃描參數(shù)80～140KV，80～320mAS，掃描矩陣512×512，采用無間隔的減薄重建圖像，掃描范圍從胸廓入口到肋弓下緣，重建圖像傳至工作站，行MIP(最大密度投影法)、VRT(容積再現(xiàn)技術(shù))、SSD(表面遮蓋顯示)、MPR(多平面重建)，其中包括曲面重建(CPR)，應(yīng)用骨窗觀察。圖像閱讀與分析均由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生閱片。

3結(jié)果胸廓骨折共130例，其中MPR發(fā)現(xiàn)肋骨骨折390處(96.3%),包含CPR成像技術(shù)處理； VR發(fā)現(xiàn)381處(94.0%)，可疑骨折13處； SSD發(fā)現(xiàn)334(82.5%)處，可疑31處，漏診9處； MIP發(fā)現(xiàn)285處(70.1%)，可疑27處，漏診15處，有明顯錯(cuò)位的261處(64.5%)。螺旋CT三維成像發(fā)現(xiàn)胸部平片漏診的21例、24根肋骨骨折，其中9根肋軟骨骨折、16根肋骨無移位骨折。在觀察圖像時(shí)需要調(diào)節(jié)閾值以突出肋軟骨，所以調(diào)窗顯得非常重要，且圖像對(duì)病人的配合要求高，掃描時(shí)病人屏氣不佳、躁動(dòng)均可產(chǎn)生偽影或假象，影響圖像分辨率，導(dǎo)致漏診或誤診。對(duì)于特殊類型的肋骨骨折(如肋軟骨骨折)，無明顯錯(cuò)位者可以通過MRI或臨床癥狀及檢查確診。

討 論

因鎖骨、肋骨彎曲大，肩胛骨及椎骨不規(guī)則，X線片對(duì)某些細(xì)微骨折及特殊部位的骨折難以顯示，無明顯移位的骨折更易漏診。常規(guī)CT胸部軸位掃描圖像，對(duì)肋骨整體的顯示缺乏立體感，不易準(zhǔn)確定位，對(duì)水平走向的骨折可能漏診。螺旋CT容積掃描，在保證了圖像的高密度分辨率及較高空間分辨率的情況下，多平面重組(MRP)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CRP)及容積再現(xiàn)(VRT)等方法，從不同角度，立體、清晰地展示胸廓組成骨各骨折的部位、程度，并顯示細(xì)微的損傷及與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，具有其他影像檢查不可替代的優(yōu)勢(shì)和臨床價(jià)值。然而，三維成像的生成來源是二維原始圖像的重建，也僅能作為診斷手法的必要補(bǔ)充，只有在充分認(rèn)知二維圖像的基礎(chǔ)上，選擇合適的后期成像技術(shù)參數(shù)才能更好地顯示肋骨的全部骨折[2-3]。

SSD(圖1a)是將容積掃描數(shù)據(jù)按表面數(shù)學(xué)模式計(jì)算處理，重組成任意軸向和任意角度旋轉(zhuǎn)的圖像，其空間立體感強(qiáng)，解剖關(guān)系清晰，有利于骨折的定位。對(duì)有重疊移位的骨折及分離骨折塊的形態(tài)、體積、大小顯示效果好，直觀、逼真、立體感強(qiáng)。如果閾值選擇過高或者過低，均可以造成部分假陽性或假陰性； 如果采取的掃描方式不當(dāng)，如掃描層厚大于骨折線間距離，也可由于容積效應(yīng)導(dǎo)致細(xì)小骨折線的遺漏，可通過調(diào)節(jié)SSD的亮度、對(duì)比度、梯度來改善三維圖像質(zhì)量。但對(duì)于肋軟骨的顯示，調(diào)整圖像的閾值要求較高，閾值設(shè)得太高時(shí)肋軟骨出現(xiàn)碎裂假象，太低又不能顯示軟骨，易導(dǎo)致誤診和漏診的可能。單純的SSD重建方式尚不足以完整地顯示肋骨骨折全貌，VR 在顯示細(xì)小骨折和有無移位時(shí)明顯優(yōu)于SSD，甚至可以幫助臨床有效分辨骨折為新鮮骨折抑或?yàn)殛惻f性，既能有效克服SSD 成像的不足，充分保留原始二維圖像的全部信息，又根據(jù)透明度選擇的不同，使該容積內(nèi)的所有像素不同層次顯示于圖像中，使偽影的產(chǎn)生減到最小量。

VRT(圖1b)容積再現(xiàn)技術(shù)，重組圖像形態(tài)輪廓直觀，密度層次清晰，且可作任意角度的旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨折全貌顯示較清楚，對(duì)骨折線的走行顯示全面，骨碎片的定位準(zhǔn)確，對(duì)骨折斷端的移位顯示明確直觀逼真，有較強(qiáng)的三維立體感，使臨床醫(yī)生對(duì)肋骨骨折有全面整體化的了解。VRT圖像對(duì)骨折斷端未移位或移位小的骨折易漏診，尤其是局部不規(guī)則或陳舊性骨折可能會(huì)影響骨折判斷，而VRT中透明法對(duì)輕微、不全骨折及無明顯移位的骨折顯示效果極佳，優(yōu)于VRT中其他方法及SSD，結(jié)合MPR、CPR及橫軸位圖像，可提高骨折的檢出率。

MPR(圖1c)是容積數(shù)據(jù)再處理，可以進(jìn)行冠狀、矢狀、橫軸及任意斜面重建圖像。MPR對(duì)于骨密度層次和骨性結(jié)構(gòu)顯示具有良好的一致性，可全面地顯示骨折斷面包括骨折線的走行及斷端移位情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)輕微及不全骨折有幫助； 對(duì)不規(guī)則的骨折線選擇適當(dāng)?shù)闹亟M層厚逐層觀察走行細(xì)節(jié)能準(zhǔn)確地確定肋骨骨折數(shù)目及部位，提供直觀立體的圖像。它在MSCT的三維重建中也是最常用最簡(jiǎn)單的方法之一，能夠全面地顯示骨折的斷面信息，包括骨折線的走行、移位，尤其在了解椎體、附件骨折、脫位以及是否有椎管狹窄等方面提供更直接更立體的依據(jù)，避免了橫軸位對(duì)于平行于X線束的骨折、輕微骨折的漏診，但所顯示骨折改變不連序、不完整，還需結(jié)合三維立體成像。在完整顯示所有圖像時(shí)，其工作量大，且較繁瑣[4-5]。

CPR(圖1d)即曲面重建法是MPR技術(shù)的改進(jìn)、延伸和發(fā)展，能夠使不在同一平面走行的解剖結(jié)構(gòu)重建并展現(xiàn)在同一平面上，對(duì)骨折形態(tài)及移位程度的顯示優(yōu)于三維立體圖像，如在肋骨明顯移位或無明顯移位骨折，及肋骨可疑骨折的診斷中，可將完整的肋骨走行及形態(tài)顯示在同一二維平面上，優(yōu)于MPR，但其單純將曲面走行的肋骨拉直周圍軟組織變形失真難以對(duì)病變定位測(cè)量，并且操作繁瑣。MPR與CPR難以顯示復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)，須逐一觀察鑒別。

MIP(圖1e)是指對(duì)沿著視角投影軌跡上的容積數(shù)據(jù)中的最大密度進(jìn)行編碼和圖像重建，可真實(shí)反映密度變化，對(duì)比度高，圖像看起來類似X線片，由于其具有任意角度旋轉(zhuǎn)的特性和可切割去除興趣區(qū)外重疊部分的功能，較平片更方便顯示某一特定興趣區(qū)。在顯示細(xì)微骨折方面較SSD效果更好，對(duì)肋軟骨骨折方面顯示較滿意，相比HRCT的薄層顯示骨折碎片的來源及相對(duì)主體骨骼的空間關(guān)系更加完善。但對(duì)位良好的骨折顯示不清，細(xì)微的骨折顯示效果不佳[6]。

a b c d e

圖1 各種成像技術(shù)分析。a.SSD對(duì)兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折有一定立體感，但其圖像對(duì)比度及分辨率較VRT差； b.VRT對(duì)多發(fā)肋骨骨折線的走行顯示全面，對(duì)骨碎片的定位準(zhǔn)確，對(duì)骨折斷端的移位顯示明確，有較強(qiáng)的三維立體感，解剖結(jié)構(gòu)清晰； c.MPR示左側(cè)肋骨骨折，合并左肩胛骨骨折； d.左側(cè)肋骨骨折，CPR是MPR技術(shù)的一種特殊形式，能夠使不在同一平面弧形走向的肋骨展現(xiàn)在同一層面上； e.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，MIP圖像類似X線片，具有任意角度旋轉(zhuǎn)的特性，并可切割興趣區(qū)外重疊部分，更方便顯示某一特定興趣區(qū)

總之，在胸廓骨折診斷中，CT三維成像較常規(guī)CT橫軸掃描，在空間關(guān)系的顯示上具有明顯優(yōu)勢(shì)，通過對(duì)橫軸位、MPR、VRT、SSD及MIP圖像綜合分析，在很大程度上提高了骨折的診斷率,并能夠直觀地提供臨床所需要的信息資料。但在某些骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整，但松質(zhì)骨輕微損傷或斷裂、無明顯錯(cuò)位現(xiàn)象的輕度骨折，即使再先進(jìn)的CT螺旋掃描及重建技術(shù)仍然有所局限，需結(jié)合臨床病史、體格檢查及隨訪復(fù)查來鑒別診斷。因此在日常工作中，應(yīng)結(jié)合多方面的檢查技術(shù)手段和臨床資料，來提高檢查效率及診斷質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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