陳孝均，王 亮，牟曉慶，鄒永根，賀智榆，楊杰翔，陶 源，羅 成

老年肱骨近端骨折是臨床上比較常見的骨折之一，其骨折類型復雜，預后較差，國外稱之為“unsolved fracture”[1]。伴有骨質疏松的老年性肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折在臨床上處理棘手，因為骨折處為粉碎性不穩(wěn)定骨折，復位骨折后存在嚴重骨缺損，導致術后容易發(fā)生螺釘松動、肱骨頭再移位、內翻畸形等并發(fā)癥[2]。我科自2011年1月～2012年10月采用鎖定鋼板固定聯(lián)合同種異體腓骨段髓內移植治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折20例，并進行定期隨訪，本研究所用同種異體骨段由湖北聯(lián)結生物材料有限公司提供； 本研究均取得所有使用同種異體骨段的受試者及其家屬的知情同意，并簽字確認，符合醫(yī)學倫理要求。現(xiàn)將此20例臨床資料進行回顧性分析，探討該手術方法的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組20例，男性8例，女性12例； 年齡60～75歲，平均(67.2±4.3)歲。致傷原因： 跌傷15例，道路交通傷3例，運動傷2例。所有患者入院后常規(guī)行標準肩關節(jié)正側位片照射(圖1a)，術前常規(guī)行患側肩關節(jié)CT平掃+三維重建(圖1b、c)，觀察骨折塊移位情況。根據(jù)術前影像學資料評判，本組病例骨折類型為肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折[3-4]，其中Ⅲ部分骨折11例，Ⅳ部分骨折9例，均有不同程度骨質疏松?；加懈哐獕?例，糖尿病5例，肺部疾病2例，肝腎功能障礙2例，其中同時合并2種以上內科基礎疾病患者6例。合并同側橈骨遠端骨折3例，頭部損傷2例，髖部骨折1例。對伴有內科基礎疾病者先行內科治療，待病情穩(wěn)定后行手術治療。對于多發(fā)傷，根據(jù)傷情同期或分期處理。在行骨折手術治療同時進行抗骨質疏松治療，改善骨的質量利于內固定的牢靠，促進骨折愈合，縮短治療時間。

2 手術方法[5]

采用氣管插管全麻下手術，患者取“沙灘椅”位，患側肩后墊薄枕，患肢置于手術臺邊緣。切口始于喙突，向肱骨的三角肌粗隆部方向延伸。在近端找到頭靜脈后向外側牽開，暴露三角肌胸大肌肌間隙。在聯(lián)合腱外側切開胸鎖筋膜，保留近端的喙肩韌帶，從胸大肌止點上緣向遠端切開1～2cm。暴露肱骨近端骨折，清除血凝塊。在胸大肌深面找到肱二頭肌長頭肌腱，這是辨認大、小結節(jié)及其附著的肩袖組織的重要解剖結構。肩關節(jié)外展位牽引，暴露三角肌下間隙，進行骨折近端操作。經肩袖在大、小結節(jié)附著處穿入縫線，利用縫線將大、小結節(jié)骨折塊提起，用骨膜剝離器將塌陷的肱骨頭撬起復位。根據(jù)骨缺損程度和遠端髓腔直徑，選擇直徑2～3cm同種異體腓骨段經移位的結節(jié)處插入髓腔，直至移植腓骨近端位于肱骨頭外側軟骨下(圖2a)。術中C型臂X線機透視下，將移植的異體腓骨段向內側推壓，從而使肱骨頭外側抬起、內側與肱骨干骨皮質貼合。觀察同種異體腓骨段周圍遺留空隙大小，利用自體碎骨塊或同種異體松質骨顆粒填充。利用縫線牽拉解剖復位大、小結節(jié)，克氏針臨時固定，C型臂X線機透視下證實骨折對位對線良好。選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板，將其置于結節(jié)間溝外側，防止損傷旋肱前動脈的升支，調整鋼板高度與大結節(jié)高度相平或接近，但不能超過大結節(jié)高度，以防術后出現(xiàn)肩峰下撞擊痛。確定鋼板位置后，先于滑動孔植入1枚拉力螺釘，使鋼板與骨面貼合(圖2b)，C型臂X線機透視下調整鋼板高度合適后，在近端按順序依次植入貫穿移植的異體腓骨段與肱骨頭的鎖定螺釘，遠端亦植入3～4枚鎖定螺釘。最后將預先穿過接骨板小孔的大、小結節(jié)處縫合線打結固定于鋼板上，加強修復肩袖(圖2c)。C型臂X線機透視下證實骨折復位佳，肱骨頭高度恢復，大、小結節(jié)位置滿意，移植的異體腓骨段填塞、支撐滿意，內固定可靠，肩關節(jié)被動活動可。沖洗止血后，逐層關閉切口。

3 術后處理

術后在專業(yè)理療師指導下進行患側肩關節(jié)的被動和主動功能鍛煉。每日患肢持續(xù)被動訓練(CPM)機輔助下前屈活動2～3h。出院后，指導患者進行家中拉伸練習、前舉和外旋活動。影像學及臨床證實骨折骨性愈合后進行患肢力量訓練。并參考劉曉華等[6]肱骨近端骨折術后康復方案，制定相對個體化的肩關節(jié)康復訓練計劃。在整個康復過程中，鼓勵進行患側肘、腕、手等各關節(jié)主、被動活動及前臂旋轉運動。

結 果

本組手術時間1.5～3.5h，平均(2.0±0.4)h，術中失血量150～600ml，平均(250±80)ml。切口均Ⅰ期愈合，骨折均達到或接近解剖復位。20例均未出現(xiàn)神經、血管損傷?；颊唠S訪12～24個月，平均(17.2±2.4)個月，骨折均全部愈合，愈合時間18～26周，平均(22.1±2.2)周，無大、小結節(jié)發(fā)生再移位，無肱骨頭移位或壞死，無明顯排異反應，無螺釘松動、拔出、切割。術中頸干角132.4°～139.7°，平均為136.5°±2.1°； 末次隨訪頸干角129.8°～136.9°，平均為134.2°±1.0°，較術中略有丟失。術后1年，DASH評分2.0～56.0，平均13.0±0.5，SF-36評分30.0～97.0，平均86.0±0.9； 肱骨頭高度丟失1.5～4.8mm，平均(2.5±0.4)mm； 被動前屈平均150°±5.7°，主動前屈平均135°±3.7°，外旋平均55°±3.7°，內旋平均18°±2.1°。肩關節(jié)功能根據(jù)Neer’s評分評定： 優(yōu)10例，良6例，可3例，差1例； 優(yōu)良率80.0%。

討 論

肱骨近端的骨折發(fā)生率在所有骨折中占5%～9%，約75%發(fā)生于60歲以上的老年人[7]，其中NeerⅢ、Ⅳ部分骨折約占肱骨近端骨折的5%[8]。目前臨床上治療骨質疏松性和干骺端內側壁粉碎性肱骨近端骨折仍然充滿了挑戰(zhàn)[9]。臨床上以鋼板內固定或半肩置換術治療為主[10]。鎖定鋼板能夠通過分散和內聚的角穩(wěn)定螺釘，提高骨質疏松骨質中固定和抗拔出強度，因此鎖定鋼板被廣泛地應用于臨床治療中[11-12]。Yang[13]認為肱骨近端粉碎骨折采用鋼板內固定治療是較好的治療方法之一。Hente等[14]報道35例肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分移位骨折采用鎖定鋼板治療，其優(yōu)良率為64%，認為鎖定鋼板治療肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折是安全有效的。但單一使用鎖定鋼板，術后的并發(fā)癥(如肱骨頭壞死、內側塌陷、內固定松動等)發(fā)生率高達36%，尤其是在伴有骨質疏松的老年患者中，其并發(fā)癥發(fā)生率竟高達57%，難以獲得滿意的臨床療效[15]。采取半肩置換與非手術治療相比，肩關節(jié)功能無明顯提高[16]。因此我們采用鎖定鋼板固定聯(lián)合異體腓骨髓內移植治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折，通過髓內支撐，增加肱骨近端骨量，增強內固定強度和抗拔出能力，允許患者術后早期功能鍛煉。本組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率達80.0%，無內固定物松動發(fā)生。

肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折由于肱骨頭塌陷，復位后發(fā)生嚴重骨質缺損，并缺少內側支撐，術后肱骨頭內側塌陷、內固定松動發(fā)生率較高，且易發(fā)生骨不連[17-18]。一項多中心的研究認為其中最重要的危險因素為內翻復位后頸干角<120°[19]。目前多數(shù)學者認為，避免內翻、重建內側柱支撐可以明顯減少內固定術后并發(fā)癥的發(fā)生[2,15,20]。Lee和Shin[21]同樣強調內側柱支撐在應用鋼板內固定治療肱骨近端骨折，尤其是在伴有骨質疏松的嚴重粉碎性骨折中的重要性。

我們在術中撬起肱骨頭，復位內側柱，將異體腓骨段植入髓腔(圖2a)，起到支撐肱骨頭，同時加強內側柱的作用。這樣鎖定鋼板-移植腓骨段-螺釘共同構成角穩(wěn)定復合體，共同支撐內側距和肱骨頭，同時亦能縮短鎖定螺釘?shù)墓ぷ鏖L度和力臂[22]，從而減少骨與螺釘界面的微動，減少鋼板-螺釘結構的應力[23]。這是可靠、穩(wěn)定的固定老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的安全有效的方法，有利于患者早期進行患肢康復功能鍛煉，減少術后的關節(jié)囊黏連[5]。

髓內腓骨段移植除了提供髓內固定物的生物力學特性和重新創(chuàng)造內側距外，也可以提高螺釘-骨質界面的累積強度。螺釘至少穿透3層或4層移植腓骨段的骨皮質(圖1d)，這樣不僅可以確保移植物的穩(wěn)定，同時有利于防止螺釘松動或螺釘自肱骨頭拔出，可以提供更具彈性的生物力學穩(wěn)定結構，因此可以防止內側塌陷[24]。異體腓骨段髓內移植具有最終骨性融合的生物學優(yōu)點(圖1e)，并能增加肱骨近端骨質容量[25]。

a b c d e

圖1 患者女性，66歲。右肱骨近端Ⅳ部分骨折。a.術前正位X片; b.術前冠狀位CT; c.術前CT三維重建圖像;d.術后3d正位X片; e.術后12個月正位X片

a b c

圖2 a.異體腓骨段髓內移植; b.復位; c.固定

綜上所述，采用鎖定鋼板固定聯(lián)合同種異體腓骨段髓內移植，可以使肱骨頭獲得有效支撐，增加肱骨近端骨量，增強內側柱，使鎖定鋼板固定更加確實、穩(wěn)定，允許患者早期進行功能鍛煉。當然，治療嚴重粉碎或伴有骨質疏松的老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折，手術方式的選擇以及手術技巧的難度較大，對術者來說是很大的挑戰(zhàn)，只有經過專業(yè)訓練且經驗豐富的骨科醫(yī)師才能實施此手術。

由于本文為單純的手術經驗回顧性研究，尚存在一些缺陷，如收集的病例數(shù)較少，且缺少對照組，隨訪時間最短只有12個月； 其次，因為患者隨訪和資料保存的問題，我們未得到所有該手術治療患者的全部數(shù)據(jù)，這也提醒我們要進一步加強住院患者隨訪和病例資料的保存。因此，我們應當進一步長期隨訪觀察，逐漸積累病例，增加對照組，嚴格評價這一技術的臨床治療效果。

參考文獻：

[1] Gorschewsky O,Puetz A,Klakow A,et al.The treatment of proximal humeral fractures with intramedullary titanium helix wire by 97 patients[J].Arch Orthop Trauma Surg,2005,125(10):670-675.

[2] Neviaser AS,Hettrich CM,Beamer BS,et al.Endosteal strut augment reduces complications associated with proximal humeral locking plates[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(12):3300-3306.

[3] Neer II,Charles S.Four-segment classification of proximal humeral fractures: purpose and reliable use[J].J Shoulder Elbow Surg,2002,11(4):389-400.

[4] Tamai K,Ishige N,Kuroda S,et al.Four-segment classification of proximal humeral fractures revisited: a multicenter study on 509 cases[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(6):845-850.

[5] Berkes MB,Little MTM,Lazaro LE,et al.Intramedullary allograft fibula as a reduction and fixation tool for treatment of complex proximal humerus fractures with diaphyseal extension[J].J Orthop Trauma,2014，28(3)：56-64.

[6] 劉曉華,閆汝蘊,張?zhí)m,等.肱骨近端骨折的康復[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2003,25(2):91-92.

[7] Sporer SM,Weinstein JN,Koval KJ.The geographic incidence and treatment variation of common fractures of elderly patients[J].J Am Acad Orthop Surg,2006,14(4):246-255.

[8] Bhandari M,Matthys G,McKee MD.Four part fractures of the proximal humerus[J].J Orthop Trauma,2004,18(2):126-127.

[9] Gardner MJ,Boraiah S,Helfet DL,et al.Indirect medial reduction and strut support of proximal humerus fractures using an endosteal implant[J].J Orthop Trauma,2008,22(3):195-200.

[10] 潘曉華,楊述華,吳星火.骨質疏松患者肱骨近端復雜骨折兩種手術治療的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(3):223-227.

[11] Seide K,Triebe J,Faschingbauer M,et al.Locked vs. unlocked plate osteosynthesis of the proximal humerus: a biomechanical study[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2007,22(2):176-182.

[12] 鄭華,何盛江,王群波.鎖定鋼板加同種異體骨移植治療老年肱骨近端骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(2):130-132.

[13] Yang KH.Helical plate fixation for treatment of comminuted fractures of the proximal and middle one-third of the humerus[J].Injury,2005,36(1):75-80.

[14] Hente R,Kampshoff J,Kinner B,et al.Treatment of dislocated 3-and 4-part fractures of the proximal humerus with an angle-stabilizing fixation plate[J].Der Unfallchirurg,2004,107(9):769-782.

[15] Owsley KC,Gorczyca JT.Displacement/screw cutout after open reduction and locked plate fixation of humeral fractures[J].J Bone Joint Surg,2008,90(2):233-240.

[16] Solberg BD,Moon CN,Franco DP,et al.Surgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(7):1689-1697.

[17] Willis MP,Brooks JP,Badman BL,et al.Treatment of atrophic diaphyseal humeral nonunions with compressive locked plating and augmented with an intramedullary strut allograft[J].J Orthop Trauma,2013,27(2):77-81.

[18] Badman BL, Mighell M, Kalandiak SP, et al. Proximal humeral nonunions treated with fixed-angle locked plating and an intramedullary strut allograft[J].J Orthop Trauma,2009,23(3):173-179.

[19] Agudelo J,Schürmann M,Stahel P,et al.Analysis of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with locking plates[J].J Orthop Trauma,2007,21(10):676-681.

[20] Thalhammer G,Platzer P,Oberleitner G,et al.Angular stable fixation of proximal humeral fractures[J].J Trauma,2009,66(1):204-210.

[21] Lee CW,Shin SJ.Prognostic factors for unstable proximal humeral fractures treated with locking-plate fixation[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(1):83-88.

[22] Hettrich CM,Neviaser A,Beamer BS,et al.Locked plating of the proximal humerus using an endosteal implant[J].J Orthop Trauma,2012,26(4):212-215.

[23] Mathison C,Chaudhary R,Beaupre L,et al.Biomechanical analysis of proximal humeral fixation using locking plate fixation with an intramedullary fibular allograft[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2010,25(7):642-646.

[24] Matassi F,Angeloni R,Carulli C,et al.Locking plate and fibular allograft augmentation in unstable fractures of proximal humerus[J].Injury,2012,43(11):1939-1942.

[25] Chow RM,Begum F,Beaupre LA,et al.Proximal humeral fracture fixation: locking plate construct ± intramedullary fibular allograft[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(7):894-901.