李雙鳳 劉紹霞 李金紅 張國俊

上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種比較罕見的腫瘤，為血管源性[1-3]，惡性程度較低或介于良惡性之間，多發(fā)生于軟組織，最早報道為發(fā)生于肺的上皮樣血管內(nèi)皮瘤，之后有其他部位的血管內(nèi)皮瘤報道。肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤(pulmonary epithelioid hemangioendothelioma,PEH)是罕見的交界性的來源于肺內(nèi)血管的腫瘤?，F(xiàn)就本院收治的1例肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤，結(jié)合相關文獻進行討論。

臨床資料

患者男性，61歲，因咳嗽、咳痰伴胸悶1年半，加重1個月，于2013年2月25日以左下肺占位性病變待查入院?；颊哂?年半前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白黏痰，伴活動后胸悶、氣喘、下腹痛、頭暈、頭痛，聞及刺激性氣味后咳嗽、咳痰、胸悶加重，無哨鳴音，無胸痛、痰中帶血、聲音嘶啞，至當?shù)卦\所口服藥物治療(具體用藥及用量不詳)，癥狀無明顯緩解。半年前無明顯誘因出現(xiàn)暈厥1次，查胸部CT、頭顱核磁共振成像(magnatic resonance imaging,MRI)未見明顯異常(未見單)，按“氣管炎”予以口服藥物治療4周，癥狀稍好轉(zhuǎn)。1月前上述癥狀加重，至禹州市醫(yī)院查胸部CT示左下肺占位病變，未治療，于2013年2月25日收入我科。既往體健，無吸煙史，家族無類似疾病史。

查體：體溫36.0 ℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓136/94 mmHg，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心臟、腹部檢查未見明顯異常。初步診斷為左肺占位病變待查：腫瘤？輔助檢查：胸部增強CT示左肺占位性病變，見圖1，考慮肺癌，給予抗感染、止咳化痰、平喘、增強免疫力治療，并予以CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢檢查，病理回示：肉眼所見送灰白穿刺碎組織，大小0.7 cm×0.25 cm×0.1 cm，病理診斷：左肺短梭形細胞腫瘤，免疫組化檢查：CD31(血管+)，CD34(血管+)，F(xiàn)LI-1(+)，F(xiàn)-Ⅷ(血管+)，CK(±)，EMA(灶+)，Ki-67(約5%+)，CK7(-)，TIF-1(-)，LCA(-)，Vimentin(-)，考慮血管源性，見圖2。全身骨顯像未見明顯異常，頭顱MRI示：雙側(cè)額葉輕度白質(zhì)脫髓鞘，左側(cè)額葉小軟化灶，左側(cè)海馬區(qū)彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)略高信號，未見明顯強化，枕大池區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫，左側(cè)篩竇炎。綜合該患者臨床表現(xiàn)、影像學檢查、免疫組化表現(xiàn)，診斷為肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤。告知患者家屬病情，建議手術，家屬因經(jīng)濟原因要求自動出院。

圖1 患者16層CT肺窗及縱膈窗

圖2 患者肺穿刺病理結(jié)果

討 論

上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種少見的腫瘤，1975年由Dail等[3]發(fā)現(xiàn)于肺，由于未明確腫瘤細胞的組織來源，考慮仍是肺泡細胞癌的一種分型，所以稱為血管內(nèi)支氣管肺泡瘤(intravascular bronchioloalveolar tumor,IVBAT)。而后陸續(xù)有報道肺外組織發(fā)生的上皮樣血管內(nèi)皮瘤。1982年 Weiss等[4]報道41例與此相類似的軟組織腫瘤，第一次命名為上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioid haemangioendothelioma) 。該腫瘤主要以四肢軟組織多見，肝、肺、骨等可發(fā)生，發(fā)生于心、腦、甲狀腺、小腸等的比較少見。但也有報道出現(xiàn)于腹膜部位[5]。該腫瘤的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)和預后因部位的不同而有所不同[2,6-7]。其病因不清，可能與血管發(fā)育不良、雌激素水平分泌異常、外傷及口服避孕藥等有關[8]。

該病臨床癥狀主要為胸悶、氣短、干咳、胸痛、關節(jié)痛、低熱及乏力，咯血不多見，也有部分患者無任何癥狀和體征。該病影像學檢查表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，病變沿血管及支氣管分布，多以雙下肺為重。結(jié)節(jié)大小多為1～3 cm，可有鈣化，這也是該病比較特異的表現(xiàn)[9]，也有像本例這樣的單一塊狀陰影的報道[10]及大腫塊和小結(jié)節(jié)病灶同時在肺內(nèi)出現(xiàn)的報道[11]。本病可累及胸膜，從而出現(xiàn)胸腔積液，也有20%～30%轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、皮膚及胃腸道等，多數(shù)肺內(nèi)多發(fā)性病灶是多中心起源[12-15]。本例患者尚未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

結(jié)合文獻，我們歸納出肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤的形態(tài)多樣，主要是在黏液樣變或玻璃樣變的背景中上皮樣腫瘤呈巢索狀不規(guī)則分布，腫瘤可出現(xiàn)梭形分化[16-18]。免疫組化為主要的診斷標準：瘤細胞 AB/ PAS 染色陰性，免疫標記物波形蛋白( vimentin)、CD34、CD31、FⅧRAg至少有一種表達陽性，CK部分陽性或弱陽性。CD34的陽性率(100%)高于FⅧRAg(97.5%)。 電鏡結(jié)果：淋巴管和血管內(nèi)皮的腫瘤細胞內(nèi)可見Weibe-l Palade小體、豐富的微絲及空泡。本例患者病理免疫組化示：CD31(+)，CD34(+)，F(xiàn)LI-1(+)，F(xiàn)-Ⅷ(+)，CK(±)，EMA(灶+)，Ki-67(約5%+)，CK7(-)，TTF-1(-)，LCA(-)，Vimentin(-)。考慮為肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤。

肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤的診斷主要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，依賴于病理及免疫組化結(jié)果。 CD31、CD34陽性可協(xié)助診斷此病。本病目前的治療手段不統(tǒng)一，主要以手術為主的綜合治療[15,18]。①手術治療: 手術治療主要針對病變較局限或單發(fā)的病例。但手術后復發(fā)率較高；②化療: 對于無手術機會及術后的患者，可選擇化療。目前可用于PEH治療的藥物主要有環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、卡鉑、潑尼松、氮烯唑胺、放線菌素D及諾維苯等。但治療方案不統(tǒng)一且療效不確切；③放療:該病對放療中低度敏感，有專家建議以50～60 Gy的劑量放療；④生物學治療: 近年來有報道用干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ) 及白細胞介素-2(interleukin-2,IL-2)治療此病。約40%的患者生存期小于5年，50%的患者死于呼吸功能衰竭。以下情況可能與預后有關，如體重下降、貧血、臨床癥狀、血性胸水、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移、梭形細胞增多，平均生存率小于1年[9]。

肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤少見，而且臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)不特異，當肺部病灶診斷不明確，或治療效果不佳時，應想到本病的可能，此時應結(jié)合病理，CD31、CD34陽性可協(xié)助診斷此病。

參 考 文 獻

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