馮 穎 蘇 嫻 李 群 王曉霞 包 勇

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或及其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征[1]。在美國，每年10萬人口中即有70人患病，隨著診斷意識及檢查技術(shù)提高，PTE確診例數(shù)顯著增加，改變了過去“少見病”的看法，其已成為全球的潛在致死性較高的常見疾病。同時(shí)，PTE發(fā)病過程隱匿，臨床癥狀及體征缺乏特異性，尤其慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD)的患者本身存在呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀、易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，是PTE的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-4]。因此，其誤診、漏診率極高。由于，確診的方法復(fù)雜而昂貴，如何對可疑患者快速、經(jīng)濟(jì)、方便進(jìn)行評估，篩選高度可能患者就尤為重要。目前尚沒有公認(rèn)最準(zhǔn)確的評估方法，本研究旨在評估常見臨床評分(修正Geneva量表)、D-二聚體對慢性阻塞性肺疾病合并PTE的診斷價(jià)值，建立簡便、無創(chuàng)的診斷模型，以提高PTE的診斷率。

對象及方法

一、研究對象：

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2011年1月至2013年5月于我院急診及住院的AECOPD患者，同時(shí)其臨床癥狀及體征可疑PTE患者。所有患者均符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①此次已確診的PTE的患者；②患者快速死亡或自行離開醫(yī)院、拒絕及及病情不允許接受相關(guān)檢查者。

二、 研究方法

1. 觀測內(nèi)容：24 h內(nèi)對患者進(jìn)行病史采集、癥狀(胸痛、咯血、暈厥、呼吸困難、不對稱雙下肢疼痛)、體征評估、D-二聚體檢測；所有患者均行超聲心動圖、CT肺動脈造影(CTPA)、肺動脈造影等相關(guān)檢測。

2. 修正Geneva量表：由呼吸科醫(yī)師填寫修正Geneva量表，并分為肺栓塞可能性高度、中度、低度組。將可能性高度、中度定義為Geneva陽性，低度為陰性。修正的Geneva量表，見表1。

3. 血漿D-二聚體檢測：采用D-Dimer ELISA試劑盒(上海捷門生物技術(shù)公司)，按說明書操作。將≥500 μg/L定義為D-二聚體檢測陽性。

4. PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下條件之一：①血管超聲發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓；②CTPA發(fā)現(xiàn)PTE；③肺動脈造影(+)

表1 修正的Geneva量表

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床資料

210例患者納入本研究。經(jīng)檢查確診的AECOPD合并PTE患者41例，其中男28例，女13例，平均(71.3±6.21)歲。單純AECOPD患者169例，其中男112例，女57例，平均(74.5±5.62)歲。符合AECOPD患者男女間患病率差異，二組患者在性別、年齡等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。肺栓塞患者的常見臨床癥狀、體征，如胸痛、咯血、暈厥、肺部干濕性啰音、發(fā)熱等與單純的AECOPD組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅不對稱下肢腫脹在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

二、修正Geneva量表、D-二聚體及兩者聯(lián)合對PTE的預(yù)測結(jié)果

1. 修正Geneva量表及D-二聚體分別對AECOPD+PTE的預(yù)測結(jié)果: D-二聚體(<500 μg/L)的陰性預(yù)測值：96.1%(98/102)，陽性預(yù)測值：34.3%(37/108),特異度 58.0%(98/169)，靈敏度 90.2%(37/41)，見表3。

修正Geneva量表高可能性(Geneva評分≥11分)陽性預(yù)測值為64.0%(16/25)，Geneva評分陽性(Geneva評分≥4分)的陽性預(yù)測值為31.0%(36/116)，陰性預(yù)測值為94.7%(89/94)；Geneva評分的靈敏度為 87.8%(36/41)，特異度52.70%(89/169)。

表2 兩組患者臨床癥狀及體征比較(n/%)

表3 修正Geneva量表、D-二聚體對PTE的預(yù)測結(jié)果

2. 兩者聯(lián)合對AECOPD合并PTE的預(yù)測結(jié)果: 采用系列試驗(yàn)方法，修正 Geneva量表與D-二聚體聯(lián)合的陽性預(yù)測值為 42.5%(31/73)，陰性預(yù)測值為 96.9% (95/98)，靈敏度為 75.6%(31/41)，特異度為56.2% (95/169)，見表4。

表4 修正Geneva量表、D-二聚體兩者聯(lián)合對PTE的預(yù)測結(jié)果

討 論

國內(nèi)外大量回顧性研究指出PTE在AECOPD的發(fā)病率高達(dá)13.7%～29%[5]。目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為，COPD患者長期缺氧導(dǎo)致肺動脈高壓和肺血管的廣泛收縮，常伴有內(nèi)膜血管增生、纖維化，造成肺血管床高凝狀態(tài)，是PE發(fā)生的高危因素，而感染誘發(fā)急性加重，往往又會加重血流動力學(xué)的變化，易形成血栓[6]；加上AECOPD患者的心肺調(diào)節(jié)功能明顯下降，短時(shí)間內(nèi)不僅無法迅速糾正低氧血癥，甚至可能促進(jìn)PE的發(fā)生。

急性肺栓塞典型的“三聯(lián)征”為呼吸困難、咯血、胸痛，其他癥狀有發(fā)熱、暈厥等，體征主要由肺動脈高壓引起。而PTE與AECOPD臨床表現(xiàn)常重疊，缺乏特異性。本研究中，兩組患者在呼吸困難、咯血、胸痛臨床癥狀及干濕性啰音等體征亦無明顯差異，僅在不對稱雙下肢水腫有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此并發(fā)PTE的患者極易認(rèn)為是原發(fā)病加重，造成漏診、誤診。

D-二聚體是一種特異的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平的升高常提示體內(nèi)有血栓形成及溶解發(fā)生，具有早期診斷價(jià)值[7-8]。本研究中，D-二聚體的陰性預(yù)測值96.1%，靈敏度 90.2%，因此若其含量<500 μg/L，則基本排除進(jìn)行PTE。但其特異性較差，僅58.0%，很多因素如高凝、炎癥、手術(shù)、腫瘤、心肌梗塞、炎癥等都會使其升高。由于AECOPD多由感染誘發(fā)，所以本研究中發(fā)現(xiàn)在AECOPD合并PTE患者中，D-二聚體的水平較單純AECOPD患者高，但由于AECOPD并發(fā)PET可能為慢性過程，對于D-二聚體≥500 μg/L的患者需進(jìn)一步動態(tài)觀察，若持續(xù)升高，可進(jìn)一步確診檢查。

Wells評分和修正Geneva評分是目前臨床普通采用的評分方法，研究證實(shí)兩者均有良好的敏感性和特異性[9]。但相比Wells評分中一項(xiàng)“未發(fā)現(xiàn)比肺栓塞更具可能性的診斷”需臨床醫(yī)生主觀判斷，可能影響其結(jié)果，而修正Geneva不會受實(shí)驗(yàn)室檢查的誤差以及臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，故本研究采用Geneva校正分?jǐn)?shù)評分方法，使結(jié)果更具客觀性。Neuclaz等[10]研究表明修正Geneva量表評分為PE 低度可能的患者發(fā)生3個(gè)月內(nèi)不良事件包括死亡，大出血，或再發(fā)靜脈血栓事件是極少的，Geneva量表具有預(yù)測意義。在一項(xiàng)針對211例COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，修正 Geneva量表評分為低度可能的患者僅9.2%診為PE，因此被認(rèn)為在AECOPD患者中具有臨床價(jià)值[11]。本研究結(jié)果顯示其陰性預(yù)測值為94.7%，這與上述研究一致。因此低可能性組基本可排除PTE，而中、高危險(xiǎn)組則需進(jìn)一步檢查。

由此可見，D-二聚體及修正Geneva量表的陰性預(yù)測值及敏感性均較高，但其仍有一定比例檢查陰性者為PTE患者，許多學(xué)者認(rèn)為兩者聯(lián)合會使漏診率更低[12-15]。本研究中D-二聚體和修正Geneva量表兩者聯(lián)合的陰性預(yù)測值高于單獨(dú)的陰性預(yù)測值。因此血漿D-二聚體檢測與修正Geneva評分結(jié)合大大提高了臨床預(yù)測PTE發(fā)生的準(zhǔn)確度，尤其是當(dāng)二者均為陰性排除可疑PTE的可靠性非常高 。

我們主張D-二聚體陰性結(jié)合修正Geneva量表陰性可排除PTE，但由于AECOPD患者發(fā)生PTE的高風(fēng)險(xiǎn)性及癥狀體征不典型性，且多為慢性過程，仍需動態(tài)監(jiān)測。而對于其他患者，特別是兩項(xiàng)均為陽性的患者，需積極進(jìn)行進(jìn)一步檢查，對于病情危重?zé)o法進(jìn)行進(jìn)一步檢查的患者，必要時(shí)可先進(jìn)行抗凝治療[16]，以便為治療爭取時(shí)機(jī)，減少病死率。但是由于目前修正Geneva量表在我國的臨床運(yùn)用還較少，其價(jià)值特別是聯(lián)合D-二聚體檢測在PTE診斷中的應(yīng)用，還有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評估。

參 考 文 獻(xiàn)

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