徐燕梅 崔天祥 張曉晶 李德志 孫建國(guó)

肺癌是全球腫瘤致死最主要的原因，其病理類型分為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)[1]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，約57%～65%的肺癌患者在整個(gè)治療期間會(huì)接受放射治療，尤其是局部晚期NSCLC患者，同步放化療是NCCN指南規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2-3]。盡管三維適形放療(three dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)、調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)、圖像引導(dǎo)放療(image guided radiation therapy,IGRT)、立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)等先進(jìn)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，但肺癌放療后2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率仍高達(dá)37%～40%[4-5]。關(guān)于腫瘤放療后復(fù)發(fā)機(jī)制的最新研究顯示，外周血髓系細(xì)胞(peripheral blood myeloid cells,pbMC)，主要為外周血單核細(xì)胞(pbMXD)，向放療部位遷徙并聚集，從而促進(jìn)腫瘤局部血管新生(vasculogenesis)，誘導(dǎo)腫瘤復(fù)發(fā)[6]。在包括肺癌的多個(gè)瘤種的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，腫瘤組織中單核、巨噬細(xì)胞的數(shù)量，與放療療效呈負(fù)相關(guān)[7-9]，阻斷pbMXD向腫瘤組織的遷徙，則可顯著抑制血管新生和腫瘤復(fù)發(fā)[6]。由此我們推論，放療前后pbMXD的數(shù)量和變化，是否與肺癌放療近、遠(yuǎn)期療效相關(guān)？同步放化療優(yōu)于單純放療，是否部分因?yàn)榛熕幬餁p少了pbMXD向腫瘤局部的遷徙？放療過程中pbMXD的監(jiān)測(cè)，是否可以作為療效和預(yù)后判斷的一個(gè)指標(biāo)？為此，我們對(duì)肺癌放療患者進(jìn)行隨訪和血象動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以期對(duì)上述問題進(jìn)行回答。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2011年1月至2013年6月經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為肺癌，并行3D-CRT或IMRT放療的患者共105例。男性91例，女性14例；中位年齡59歲(39～83歲)；腺癌31例，鱗癌39例，腺鱗癌1例，SCLC 34例。

二、治療方法

所有患者熱塑膜固定后，飛利浦大孔徑模擬CT掃描，掃描層厚5 mm；在Elekta計(jì)劃系統(tǒng)完成靶區(qū)勾畫及計(jì)劃制定。腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume,GTV) 為CT上可見腫瘤(包括肺內(nèi)病灶和縱隔淋巴結(jié)),臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)為GTV外擴(kuò)6～8 mm，計(jì)劃靶區(qū)(planing target volume,PTV)為CTV 外擴(kuò)5～10 mm；放療劑量為2 Gy/次，5次/周，總劑量60～70 Gy。同步放化療的患者，化療方案為含鉑劑標(biāo)準(zhǔn)一線/二線治療方案。

三、觀察指標(biāo)

收集患者放療前、中、后血常規(guī)，并進(jìn)行CT復(fù)查和生存期隨訪。

近期療效按照RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，判定為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，分為顯效(RR，CR+PR)和效差(SD+PD)兩組。

遠(yuǎn)期療效以無進(jìn)展生存時(shí)間(progress free survival,PFS)進(jìn)行分析，隨訪截止2013年11月30日，因病情未進(jìn)展刪失22例。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、pbMXD計(jì)數(shù)與近期療效的關(guān)系

105例患者中CR 1例(NSCLC 0例，SCLC1例)，PR 64例(NSCLC 38例，SCLC 26例)，SD 27例(NSCLC 22例，SCLC 5例)，PD 13例(NSCLC 11例，SCLC 2例)，RR為61.9%。放療顯效組(RR)與效差組(SD+PD)相比，治療前、后pbMXD絕對(duì)值及相對(duì)值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LC、NSCLC治療后WBC顯效組較效差組低，最低pbMXD顯效組較效差組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

二、pbMXD計(jì)數(shù)與PFS的關(guān)系

全部患者的中位PFS 5.0個(gè)月(1～20.3個(gè)月)，按中位PFS將患者分為兩組(A組≤中位PFS，B組>中位PFS)，兩組治療前后WBC及pbMXD絕對(duì)值、相對(duì)值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

三、放療前后pbMXD中位值與PFS的關(guān)系

放療前中位pbMXD 0.345×109/L(0～1.36×109/L)；放療后中位pbMXD 0.385×109/L(0.04×109/L～1.12×109/L)；放療后-前pbMXD中位差值0.035 ×109/L[(-0.86×109/L)～1.05×109/L]。按中位pbMXD水平分為2組(A組≤中位pbMXD，B組>中位pbMXD)，比較2組PFS，均無顯著差異(P>0.05)，見表3、圖1。

四、pbMXD變化與同步放化療的關(guān)系

基于NCCN指南，進(jìn)一步分析pbMXD與局部晚期(Ⅲ期)NSCLC放療的關(guān)系，探討化療在同步方案中對(duì)pbMXD的影響。本組病例中全部71例NSCLC，中位PFS為5個(gè)月(1～20.3個(gè)月)，共篩查到局部晚期病例28例，其中同步放化療12例，PR 8例，SD 2例，PD 2例，RR為 66.7% (8/12)，中位PFS 6.5個(gè)月(1.5～14.2個(gè)月)；單純放療16例，PR 9例，SD 6例，PD 1例，RR為 56.3% (9/16)，中位PFS 5.15個(gè)月(2.2～9.2個(gè)月)。同步放化療與單純放療相比，近期療效提高10.4%，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果無顯著差異(P>0.05)。中位PFS延長(zhǎng)1.35個(gè)月，生存曲線顯示有一定分叉，但PFS統(tǒng)計(jì)結(jié)果無顯著差異(P>0.05)，見圖2。同步放化療組的白細(xì)胞總數(shù)下降(1.55±2.91)×109/L，單純放療組的白細(xì)胞總數(shù)下降(0.61±2.13)×109/L，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

療前P=0.903

放療后-前，P=0.854

全部NSCLC，P=0.782

局部晚期NSCLC，P=0.320

表1 放療顯效組與效差組pbMXD絕對(duì)值、相對(duì)值水平比較

表2 兩組pbMXD絕對(duì)值、相對(duì)值水平比較

表3 放療前后pbMXD中位值與PFS的關(guān)系月)

同步放化療中，放療顯效組與效差組相比，治療前、后白細(xì)胞、pbMXD絕對(duì)值及相對(duì)值均無顯著差異(P>0.05)。單純放療中，放療顯效組與效差組相比，治療前、后WBC、pbMXD絕對(duì)值及相對(duì)值均無顯著差異(P>0.05)，pbMXD最低值顯效組較效差組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。由于病例數(shù)較少，無法比較放療顯效組與效差組間pbMXD與PFS的相關(guān)性。

討 論

腫瘤血管形成是實(shí)體瘤放化療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要機(jī)制。腫瘤血管形成主要包括出芽式血管生成(angiogenesis)和募集髓系循環(huán)細(xì)胞的血管新生(vasculogenesis)[10]。正常情況下，腫瘤形成脈管是通過血管生成完成，當(dāng)血管生成被抑制時(shí)，血管新生即可作為一個(gè)“備份”通路形成脈管。Stephens等[11]最早發(fā)現(xiàn)輻照后腫瘤組織內(nèi)巨噬細(xì)胞的水平高于照射前。Ahn等[7-8]發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤小鼠移植瘤模型輻射后，腫瘤組織內(nèi)CD11b+髓系單核細(xì)胞數(shù)量明顯增加。Kioi等[6]發(fā)現(xiàn)射線可誘導(dǎo)骨髓來源細(xì)胞向放射區(qū)域遷徙，通過修復(fù)放射損傷的血管導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，放療的同時(shí)，阻斷骨髓來源細(xì)胞的遷徙可以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高放療療效。

表4 局部晚期NSCLC放療前后血象變化與療效的關(guān)系

研究表明，CD11b+髓樣細(xì)胞向腫瘤組織富集，不僅是放療后腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因[12]，而且是抗VEGF治療抵抗的重要機(jī)制[13-14]。還有研究認(rèn)為集落刺激因子(CSF)可促進(jìn)放療后腫瘤血管新生，抑制CSF的藥物也能通過抑制血管新生來提高療效[15]。由于髓系單核-巨噬細(xì)胞與放療后腫瘤復(fù)發(fā)的密切關(guān)系，因腫瘤組織不易獲得，腫瘤組織中MXD的監(jiān)測(cè)在臨床不易開展，那么，pbMXD水平是否可以作為療效預(yù)判、預(yù)后評(píng)估的一個(gè)簡(jiǎn)便、易行的監(jiān)測(cè)指標(biāo)呢？因此，本研究不考慮放療過程中其它治療對(duì)療效的干擾，初步探討了pbMXD作為肺癌放療療效預(yù)測(cè)指標(biāo)的可行性。

本組數(shù)據(jù)均來自本科肺癌放療住院患者，并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪和血象監(jiān)測(cè)。資料詳實(shí)完整，整體客觀緩解率(RR)達(dá)到61.9%，PFS達(dá)到5.0個(gè)月，與既往文獻(xiàn)結(jié)果一致[16]。尤其對(duì)局部晚期NSCLC患者同步放化療病例進(jìn)行分析，PFS達(dá)到6.5個(gè)月，也與既往文獻(xiàn)相近[17]，生存曲線也顯示與單純放療相比有分叉趨勢(shì)，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未顯示出顯著差異，但很可能是該類病例樣本量較小所致。因此，本組資料的數(shù)據(jù)是可信的，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上對(duì)pbMXD與放療療效的相關(guān)性進(jìn)行了分層研究。

本研究中，我們分別按照PFS分層和pbMXD分層兩種方式進(jìn)行分析(部分資料未顯示)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果大體上一致：放療前后pbMXD及變化量的均值與放療近、遠(yuǎn)期療效無關(guān)，但療程中pbMXD的最低值在整體NSCLC和局部晚期NSCLC單純放療組中與近期療效相關(guān)，pbMXD最低值越低，RR越高。我們認(rèn)為，由于該組資料中不少患者在治療過程中使用口服或針劑進(jìn)行升白細(xì)胞治療，治療前后pbMXD平均值未能體現(xiàn)出與療效的關(guān)系。但對(duì)于升白細(xì)胞治療前的pbMXD最低值，則在一些組別中反映出pbMXD與放療療效的相關(guān)性。可能的原因在于，僅在pbMXD低于一定限度時(shí)，腫瘤組織對(duì)MXD的富集作用會(huì)有所減弱，從而在一定程度上延緩腫瘤放療耐受。

然而，臨床上不可能在有較大血象風(fēng)險(xiǎn)的情況下實(shí)施放療，更不能一味追求化療后血象的低水平，保障骨髓安全仍是必要的。因此，選擇性殺傷或阻斷pbMXD向腫瘤組織的遷徙，可能較之化療藥物，更能促進(jìn)放療療效。至于pbMXD能否作為肺癌放療療效預(yù)判和預(yù)后監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示出一定的積極意義，但尚需要更大規(guī)模的臨床樣本，甚至前瞻性研究，才能得出更加可靠的結(jié)論。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Jemal A,Bray F,Center MM,et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin,2011,61(2): 69-90.

2 Tyldesley S,Boyd C,Schulze K,et al. Estimating the need for radiotherapy for lung cancer: an evidence-based,epidemiologic approach [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001,49(4): 973-985.

3 鄒 晶,徐興祥,王大新,等. 肺癌放化療“實(shí)時(shí)”療效評(píng)估方法的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版,2013,6(4): 360-363.

5 Osti MF,Agolli L,Valeriani M,et al. Image guided hypofractionated3-dimensional radiation therapy in patients with inoperable advanced stage non-small cell lung cancer [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,85(3): e157-163.

6 Kioi M,Vogel H,Schultz G,et al. Inhibition of vasculogenesis,but not angiogenesis,prevents the recurrence of glioblastoma after irradiation in mice [J]. J Clin Invest,2010,120(3): 694-705.

7 Ahn GO,Brown JM. Matrix metalloproteinase-9 is required for tumor vasculogenesis but not for angiogenesis: role of bone marrow-derived myelomonocytic cells [J]. Cancer Cell,2008,13(3): 193-205.

8 Chen FH,Chiang CS,Wang CC,et al. Radiotherapy decreases vascular density and causes hypoxia with macrophage aggregation in TRAMP-C1 prostate tumors [J]. Clin Cancer Res,2009,15(5): 1721-1729.

9 Priceman SJ,Sung JL,Shaposhnik Z,et al. Targeting distinct tumor-infiltrating myeloid cells by inhibiting CSF-1 receptor: combating tumor evasion of antiangiogenic therapy [J]. Blood,2010,115(7): 1461-1471.

10 Tang DG,Conti CJ. Endothelial cell development,vasculogenesis,angiogenesis,and tumor neovascularization: an update [J]. Semin Thromb Hemost,2004,30(1): 109-117.

11 Stephens TC,Currie GA,Peacock JH. Repopulation of gamma-irradiated Lewis lung carcinoma by malignant cells and host macrophage progenitors [J]. Br J Cancer,1978,38(5): 573-582.

12 Chiang CS,Fu SY,Wang SC,et al. Irradiation promotes an m2 macrophage phenotype in tumor hypoxia [J]. Front Oncol,2012,2: 89.

13 Shojaei F,Wu X,Qu X,et al. G-CSF-initiated myeloid cell mobilization and angiogenesis mediate tumor refractoriness to anti-VEGF therapy in mouse models [J]. Proc Natl Acad Sci U S A,2009,106(16): 6742-6747.

14 Bergers G,Hanahan D. Modes of resistance to anti-angiogenic therapy[J]. Nat Rev Cancer,2008,8(8): 592-603.

15 Xu J,Escamilla J,Mok S,et al. CSF1R signaling blockade stanches tumor-infiltrating myeloid cells and improves the efficacy of radiotherapy in prostate cancer [J]. Cancer Res,2013,73(9): 2782-2794.

16 O′Rourke N,Roqué I Figuls M,Farré Bernadó N,et al. Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev,2010 (6): CD002140.

17 Brown T,Pilkington G,Boland A,et al. Clinical effectiveness of first-line chemoradiation for adult patients with locally advanced non-small cell lung cancer: a systematic review [J]. Health Technol Assess,2013,17(6): 1-99.