黃 茜 許昌蘭 劉雙林

中心靜脈導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于危重癥患者的臨床血流動力學(xué)監(jiān)測、腸外營養(yǎng)、長期輸液、快速擴容及血液凈化， 同時ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率也隨之逐漸增加[1]。靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染不僅影響ICU患者的臨床療效及預(yù)后，還延長住院時間，增加患者痛苦及醫(yī)療費用，嚴重時甚至危及生命，如何有效的控制及降低ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(central venous catheter-related infection, CVC-RI)是預(yù)防院內(nèi)感染的重要研究內(nèi)容之一。集束化護理是指一組護理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)臨床證實對患者更為有利，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高對患者的護理質(zhì)量。本研究對2013年1月至12月我科留置中心靜脈導(dǎo)管的患者進行集束化護理措施，同時對CVC-RI進行觀察和統(tǒng)計，試驗取得較好效果，導(dǎo)管相關(guān)性感染顯著減少。

資料及方法

一、臨床資料

收集我科2012年1月至2012年12月 收治的213例留置中心靜脈導(dǎo)管患者的臨床資料，將其作為對照組，其中男 124 例，女 89 例，平均年齡(65±2.24)歲，>80歲18例，其中鎖骨下靜脈置管98例，頸靜脈置管 46例，股靜脈置管 69例，均為雙腔。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者101例，重癥哮喘2例，肺部感染84例，重癥肺炎7例，間質(zhì)性肺疾病4例，其它15例。鎖骨下靜脈置管感染例數(shù)為10例，頸靜脈置管感染例數(shù)為14例，股靜脈置管感染例數(shù)為33例。將我科2013年1月至2013年12月收治的264例留置中心靜脈導(dǎo)管的患者作為干預(yù)組，其中男 163例，女 101 例，平均年齡(68±3.12)歲，>80歲23例，其中鎖骨下靜脈置管 142例，頸靜脈置管 57 例，股靜脈置管 65 例，均為雙腔。COPD患者126例，重癥哮喘3例，肺部感染97例，重癥肺炎9例，間質(zhì)性肺疾病6例，其它23例。鎖骨下靜脈置管感染例數(shù)為6例，頸靜脈置管感染例數(shù)為11例，股靜脈置管感染例數(shù)為21例。

二、研究方法

采用前后對照方法，統(tǒng)計2012年1月至12月ICU CVC-RI發(fā)生率；對2013年1月至12月收治的留置中心靜脈導(dǎo)管患者開展集束化護理；統(tǒng)計開展集束化護理后CVC-RI發(fā)生率。

1. 集束化護理：集束化護理措施有以下幾方面：①選擇合適的置管部位，置管時采取最大無菌屏障，嚴格無菌操作；②提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性；③選擇合適的皮膚消毒劑；④加強巡視，建立每日導(dǎo)管評估；⑤開展全體醫(yī)護人員培訓(xùn)教育，規(guī)范各項操作。

2.標本采集：對懷疑有導(dǎo)管感染的患者采取規(guī)范的標本采集方法: ①血培養(yǎng)，即當懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染時， 同時取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進行培養(yǎng)；②導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)，即當懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection, CRBSI)時，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管， 并用無菌剪刀剪下約5 cm 導(dǎo)管尖端， 再放置于標本瓶中送往實驗室進行細菌培養(yǎng)。

3.診斷標準：根據(jù)NNIS定義來判定是否存在CRBSI[2]。①深靜脈置管史；②臨床上有發(fā)熱伴或不伴寒戰(zhàn)，置管部位紅腫、硬結(jié)、有膿液滲出；③患者沒有其他明顯感染灶；④導(dǎo)管培養(yǎng)陽性；⑤拔管后患者體溫恢復(fù)正常；⑥血培養(yǎng)與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果為相同種屬或同一藥敏譜的致病菌[3]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

兩組患者在年齡、性別比及置管方式無顯著性的差異(P>0.05)。以上結(jié)果表明兩組的一般情況基本相同，提示有較好的可比性，減少了在統(tǒng)計危險因素時需要校正的影響因素，見表1。

表1 兩組患者的一般情況

注：a：采用t檢驗；b：采用χ2檢驗

干預(yù)組總感染例數(shù)為38例，感染率為14.39%(38/264)，對照組總感染例數(shù)為57例，感染率為26.76%(57/213)，兩組感染率經(jīng)卡方檢驗結(jié)果P=0.001<0.05，差異非常顯著，說明采取集束化護理措施后ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染率明顯低于常規(guī)護理方法的感染率。

討 論

隨著中心靜脈置管在臨床上的廣泛使用，CVC-RI的發(fā)生日益增加，對于臨床醫(yī)療護理人員而言將面臨更嚴峻的挑戰(zhàn)。很多危險因素都可導(dǎo)致CVC-RI的發(fā)生，通過規(guī)范醫(yī)療護理行為可避免危險因素的發(fā)生[4-5]。

集束化干預(yù)是近年來的新名詞，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。它是有效實施“循證實踐指南”的一種方法。也是提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法。應(yīng)用“集束化護理”可大大增加患者應(yīng)獲護理的可能性。此外，通過分析患者沒有獲得集束內(nèi)相關(guān)元素的原因，構(gòu)建行為提高模式來提高護理人員的依從性，從而提高整體護理質(zhì)量。

我科在2013年1月開始對中心靜脈導(dǎo)管患者進行集束化護理，首先設(shè)ICU醫(yī)院感染監(jiān)控聯(lián)絡(luò)員專職醫(yī)生護士,評估留置導(dǎo)管的患者及各種易感染環(huán)節(jié)，制定操作標準,規(guī)范操作流程,監(jiān)控CVC-RI 發(fā)生并持續(xù)改進。設(shè)置CVC-RI相關(guān)基礎(chǔ)知識課程,定期進行醫(yī)護人員培訓(xùn),特別是新入科及進修、實習(xí)生、后勤人員等，采取分層次針對性培訓(xùn)，內(nèi)容包括CVC-RI的易感因素、預(yù)防控制、無菌觀念、日常維護等,并對教育培訓(xùn)內(nèi)容進行定期考核。規(guī)范操作流程，對于放置深靜脈導(dǎo)管的人員實行準入制度，由有資質(zhì)的醫(yī)生操作，在相對凈化的環(huán)境中，操作者穿無菌手術(shù)衣，進行有效的皮膚消毒，規(guī)范操作流程。主要措施包括：①穿刺部位選擇：首選鎖骨下靜脈其次頸內(nèi)靜脈，最后股靜脈；②穿刺置管時提供最大無菌屏障，嚴格無菌技術(shù)操作和消毒程序，皮膚消毒范圍盡量超過15 cm×15 cm，消毒3遍，采用氯己定溶液消毒。研究顯示，采用2%氯己定(chlorhexidine gluconate)消毒皮膚比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低 CRBSI[6]；③規(guī)范日常維護方案，采用統(tǒng)一透明敷貼并注明更換時間及外露長度;換藥過程中嚴格執(zhí)行無菌操作;④采用無針密閉系統(tǒng)進行輸液;⑤輸血及輸注營養(yǎng)開設(shè)專用通路;采用脈沖式正壓封管技術(shù)。

集束化護理應(yīng)注意： ①規(guī)范護士培訓(xùn)，制定中心靜脈置管日常護理流程，培訓(xùn)中心靜脈置管換藥專職護士，每周進行中心靜脈置管換藥，培訓(xùn)全體護理人員并考核;②每班觀察1次穿刺部位有無膿液、滲液、彌漫性紅斑、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑等感染跡象，如有應(yīng)立即拔除導(dǎo)管;③密切觀察管道是否通暢，護士交接班、接觸靜脈置管及更換敷料時應(yīng)測量觀察導(dǎo)管置入長度并記錄;采用密閉系統(tǒng)進行輸液，每日更換輸液管;④三通接頭每48 h更換，無菌透明敷貼每周更換兩次，敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染或三通被血跡污染均應(yīng)立即更換;⑤加強對導(dǎo)管的保護，每日更換無菌治療巾包裹導(dǎo)管尾端;⑥導(dǎo)管堵塞主要與輸注靜脈高營養(yǎng)、血液制品等致血管血栓形成有關(guān)，這是感染的基礎(chǔ)[7]。采取每4 h沖洗靜脈導(dǎo)管各腔，防止導(dǎo)管堵塞。手部清潔是預(yù)防CVC-RI最簡單有效的措施，掌握洗手的幾個時刻，在接觸不同患者和可能導(dǎo)致傳染的物品(如血液、體液、分泌物等)，以及去除手套后，均應(yīng)行手部消毒，但醫(yī)護人員對手部清潔的依從性非常低[8]。提高醫(yī)護人員的手衛(wèi)生意識,提供洗手設(shè)施,改善洗手條件，每月進行手衛(wèi)生細菌學(xué)的監(jiān)測，對于不合格的進行分析整改,通過多種手段提高手衛(wèi)生依從性。護理操作者操作前應(yīng)嚴格執(zhí)行七步洗手法。當懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時，應(yīng)對導(dǎo)管尖端進行培養(yǎng)。多腔導(dǎo)管應(yīng)對每個導(dǎo)管腔進行培養(yǎng)；有發(fā)熱的患者應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。建立導(dǎo)管每日評估，評估導(dǎo)管留置的必要性，由每班護士進行評估，對懷疑無菌操作不嚴的導(dǎo)管應(yīng)48 h內(nèi)更換導(dǎo)管及穿刺部位，盡早拔出深靜脈置管。綜上所述，我科通過進行深靜脈置管的集束化護理措施，使導(dǎo)管相關(guān)性感染率得到很大降低，該護理措施在護理工作中值得推廣。

參 考 文 獻

1 高美玲, 趙春玲, 郭鵬菊. 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染護理研究進展[J]. 護理研究, 2010, 24(5): 387-389.

2 National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004[J]. Am J Infect Control, 2004, 32 (8): 470-485.

3 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[J]．中華內(nèi)科雜志, 2008, 47(8): 691-699.

4 夏 榮, 何海萍, 高 巖, 等. 中心靜脈插管感染的原因分析與護理對策[J]. 臨床護理雜志, 2006, 5(1): 51-53.

5 Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections[J]. Clin Infect Dis, 2001, 32(9): 1249-1272.

6 Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomized trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters[J]. Lancet, 1991, 338(8763): 339-343.

7 杜遵民, 宋玉敏, 劉傳方, 等. 造血干細胞移植中心靜脈導(dǎo)管感染的綜合防治[J]. 醫(yī)師進修雜志: 內(nèi)科版, 2004, 27(11): 36-37.

8 盛 茜, 劉 漢. 呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理[J]. 護士進修雜志, 2009, 24(11): 1039-1040.