鄭 宇 陳 琳 蔣捍東

隨著支氣管鏡檢查以及經(jīng)支氣管鏡介入治療技術(shù)的發(fā)展，其已成為呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療必不可少的手段[1-2]。然而，在支氣管鏡檢查術(shù)中及術(shù)后，患者易出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、鼻部或咽喉部疼痛以及胸部不適等癥狀，超過半數(shù)的患者在檢查前伴有緊張焦慮情緒，40%～60%接受過支氣管鏡檢查的患者表示手術(shù)過程難以忍受[3-5]。支氣管鏡檢查術(shù)前鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛被認(rèn)為可有效提高患者舒適度和減少操作相關(guān)的不適癥狀[6-7]。在美國(guó)每年有超過50萬(wàn)患者接受支氣管鏡檢查，其中大多數(shù)采用鎮(zhèn)靜治療，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)也出版指南推薦在無(wú)禁忌癥的情況下建議對(duì)所有接受支氣管鏡檢查的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜[8-9]。而在我國(guó)支氣管鏡檢查現(xiàn)仍常規(guī)采用上呼吸道局部麻醉(利多卡因霧化或環(huán)甲膜穿刺)聯(lián)合術(shù)中利多卡因支氣管黏膜表面麻醉。

目前，在支氣管鏡檢查前為達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜常規(guī)選用的藥物為咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼[10]。咪達(dá)唑侖是一種短效的苯二氮卓類藥物，其具有抗焦慮、逆行遺忘以及催眠作用，已在支氣管鏡檢查術(shù)前廣泛應(yīng)用以達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜。芬太尼起效迅速并且短效作用于阿片受體，可起到鎮(zhèn)痛和抑制咳嗽反射的作用。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以提供協(xié)同作用以及降低交感緊張[11]。然而很少有研究對(duì)兩藥聯(lián)合清醒鎮(zhèn)靜與傳統(tǒng)局部麻醉進(jìn)行比較。本研究旨在從患者耐受度，配合情況以及安全性方面對(duì)以上兩種麻醉方式進(jìn)行比較。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年1月至2013年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院氣管鏡室和復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院氣管鏡室接受電子支氣管鏡檢查的64例患者，包括經(jīng)支氣管鏡支氣管活檢(transbronchial biopsy, TBB)，支氣管刷檢(brush biopsy, BB)，支氣管沖洗(bronchial washing, BW)或支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)[6]。接受清醒鎮(zhèn)靜的患者均為自愿，采用單盲，術(shù)前簽署鎮(zhèn)靜治療及支氣管鏡檢查知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡<18歲或>80歲;②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅳ或Ⅴ級(jí);③伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或難以達(dá)到清醒意識(shí);④FVC<15 ml/kg，F(xiàn)EV1<1000 ml或FEV1/FVC<35%;⑤患者有對(duì)該研究中使用藥物的過敏史;⑥有青光眼;⑦心律失常;⑧心功能不全[12]。

將患者分為兩組，清醒鎮(zhèn)靜組(A)予以局部麻醉和靜脈誘導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜，安慰劑組組(B)則接受局部麻醉和靜脈注射0.9%生理鹽水。

二、研究方法

所有的操作均在支氣管鏡室進(jìn)行，患者術(shù)中均為鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量為2 L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心律及血氧飽和度(SpO2)，血壓監(jiān)測(cè)設(shè)定為每5 min記錄一次。操作者均2名具有4年以上操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。

1.麻醉方式：局部麻醉用利多卡因霧化吸入，利多卡因鼻噴霧[13]；靜脈誘導(dǎo)方法：誘導(dǎo)開始使用芬太尼4～5 μg/kg靜推，隨后靜注2 mg咪達(dá)唑侖，2 min后，如果患者沒有充分鎮(zhèn)靜，咪達(dá)唑侖可以1 mg/min的速度追加，直至清醒鎮(zhèn)靜(輕度意識(shí)抑制，對(duì)言語(yǔ)等外界刺激能產(chǎn)生反應(yīng))[14]。在操作過程中如果患者出現(xiàn)持續(xù)咳嗽或活動(dòng)影響手術(shù)操作時(shí)，予以追加1～2 μg/kg(每次給藥需間隔15 min以上)。在手術(shù)結(jié)束后患者被送至蘇醒室觀察直到完全清醒。

2.儀器設(shè)備：選用電子支氣管鏡(1T-160或1T-180；奧林巴斯，東京，日本)通過鼻腔途徑進(jìn)行。手術(shù)操作包括支氣管活檢，支氣管刷檢，支氣管沖洗或支氣管肺泡灌洗。觀察指標(biāo)分別為操作時(shí)間、操作中止例數(shù)、不良事件、是否接受再次檢查以及患者耐受度。 “操作時(shí)間”為支氣管鏡的從插入鼻部到完全退出鼻部之間的時(shí)間。

“不良事件”分別為：收縮壓(systolic blood pressure, SBP)< 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure, MAP)<65mmHg; SBP> 160 mmHg或舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)>100 mmHg；氧飽和度<90%。“操作干擾”為術(shù)中因患者四肢等活動(dòng)或連續(xù)劇烈咳嗽而干擾操作。患者手術(shù)清醒后記錄其生命體征和癥狀，如咳嗽，窒息，咽喉疼痛，惡心，頭暈。

3. 視覺模擬評(píng)分：評(píng)價(jià)患者耐受度采用 10分的視覺模擬評(píng)分(visual analog scale, VAS)，0分為完全無(wú)不適，10分為不能忍受，分別對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：支氣管鏡插入，咳嗽，窒息，疼痛，操作全程。并讓患者回答是否愿意在需要時(shí)進(jìn)行第二次支氣管鏡檢查(分為5級(jí)：確定會(huì)，可能會(huì)，不確定，可能不會(huì)，絕對(duì)不會(huì))[15]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

入選患者64例，A、B兩組各32例，患者所患疾病情況主要為肺部腫瘤，感染性疾病，慢性咳嗽，以及咯血。所行的操作主要為支氣管內(nèi)活檢，刷檢以及支氣管沖洗或支氣管肺泡灌洗。分別對(duì)患者年齡，性別，體質(zhì)量，疾病以及所進(jìn)行的操作進(jìn)行比較，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

注：TBB:支氣管活檢; BB:支氣管刷檢; BW/BAL:支氣管沖洗/支氣管肺泡灌洗

分別將操作時(shí)間，操作干擾例數(shù)，不良事件，術(shù)后不適及是否愿意接受第二次檢查的情況進(jìn)行比較。操作時(shí)間A組(13.8±7.3)min與B組(14.6±5.9)min無(wú)明顯差異；活動(dòng)及咳嗽干擾操作的情況A組與B組也無(wú)明顯差異。在不良事件評(píng)價(jià)中，血壓升高風(fēng)險(xiǎn)B組(21例)較A組(9例)增高，P值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；氧飽和度下降風(fēng)險(xiǎn)A組(14例)較B組(2例)增高，P值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在發(fā)生低血壓病例數(shù)方面，盡管A組(4例)較B組(0例)升高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異。術(shù)后不適情況除B組(16例)有窒息感的例數(shù)較A組(4例)增多有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余咽喉疼痛，咳嗽，惡心，頭暈等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外術(shù)后確定愿意接受第二次支氣管鏡檢查患者數(shù)A組(29例)較B組(12例)明顯增多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

兩組患者各項(xiàng)VAS評(píng)分比較可見A組均明顯小于B組，P值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 兩組操作時(shí)間，操作干擾，不良事件，術(shù)后不適及再次檢查情況對(duì)比(例)

表3 患者VAS評(píng)分比較

注：數(shù)值為中位數(shù)

討 論

支氣管鏡檢查時(shí)，患者常常會(huì)感到鼻部或喉部疼痛，咳嗽，窒息等情況，多數(shù)患者在進(jìn)行支氣管鏡檢查前都會(huì)表現(xiàn)出緊張，焦慮，痛苦不安并且不愿接受再次支氣管鏡檢查。靜脈誘導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜已在國(guó)外廣泛應(yīng)用于支氣管鏡檢查中，在西方國(guó)家，大部分支氣管鏡檢查及操作都是在清醒鎮(zhèn)靜下完成，并且有多種藥物或藥物組合的不同嘗試，例如：咪達(dá)唑侖，地西泮，勞拉西泮，丙泊酚，芬太尼，阿芬太尼，嗎啡，度冷丁等，但目前仍存在許多爭(zhēng)議[16-18]。Colt等[18]研究認(rèn)為在支氣管鏡檢查前應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療，并不能減少并發(fā)癥發(fā)生率，且增加醫(yī)療花費(fèi)及對(duì)監(jiān)護(hù)提出了更高要求。目前在國(guó)內(nèi)，由于受麻醉等醫(yī)護(hù)人員不足、患者監(jiān)護(hù)管理要求較高以及加重患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等諸多因素限制，臨床應(yīng)用較少。

在既往的研究中，VAS評(píng)分常常被用于對(duì)接受支氣管鏡檢查患者滿意度的評(píng)價(jià)，本研究中可見，在患者耐受度方面(VAS評(píng)分)比較，無(wú)論是氣管鏡插入時(shí)，咳嗽，窒息感，疼痛感，還是在操作全程中的感受方面，清醒鎮(zhèn)靜組(A組)均優(yōu)于安慰劑組(B組)[19]。另外，也有一些研究用是否愿意再次接受支氣管鏡檢查作為病人滿意度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究中患者確定愿意接受再次氣管鏡檢查數(shù)量A組也明顯多于B組，說(shuō)明靜脈誘導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜可有效提高患者耐受度以及減少痛苦記憶[20]。

在安全性方面，支氣管鏡檢查可引起心率、心律及血壓等變化，甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)[21]。而在本研究中發(fā)現(xiàn)，A組在血壓升高方面明顯少于B組，這與鎮(zhèn)靜劑抑制代謝和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，并且減少氧的消耗和植物神經(jīng)亢進(jìn)密切相關(guān)[22]。然而在A組中發(fā)生了4例血壓下降情況，盡管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意意義(需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量論證)，且均在停藥后血壓得以恢復(fù)，但仍需警惕血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)，原因可能是由于體重的差別以及個(gè)體對(duì)藥物敏感性的差異導(dǎo)致。另外A組有14例發(fā)生氧飽和度下降情況，在停藥及暫停操作后逐漸得以恢復(fù)，出現(xiàn)氧飽和度下降的患者均年齡>60歲，考慮可能為藥物導(dǎo)致呼吸道阻塞情況加重以及呼吸抑制所致，因此芬太尼及咪達(dá)唑侖的使用劑量仍需進(jìn)一步研究論證，并且需具備完善的監(jiān)護(hù)條件及搶救預(yù)案，尤其在老年患者中需要警惕上述風(fēng)險(xiǎn)。此外兩組均未監(jiān)測(cè)到嚴(yán)重的心臟事件。

另外本研究也存在一些不足之處，首先該研究不是隨機(jī)，而僅是一單盲對(duì)照研究；其次，在研究中采用VAS表評(píng)分，盡管目前大多數(shù)類似研究均采用該方法，但因其具有較大主觀性，可能導(dǎo)致結(jié)果偏差；第三，樣本量較少，在接下去在臨床工作中尚需擴(kuò)大病例數(shù)或采用多中心研究來(lái)進(jìn)一步論證結(jié)果；第四，未考慮醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，因清醒鎮(zhèn)靜存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，需增加包括醫(yī)療開支，病人蘇醒室以及相關(guān)監(jiān)護(hù)人員等。

綜上所述，靜脈誘導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜可明顯提高接受支氣管鏡檢查及治療的患者的耐受度并減少其不適感，但也存在部分風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)操作過程，患者的年齡，一般健康狀況，原發(fā)疾病以及支氣管鏡和麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇。本研究表明，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼可充分和有效地緩解焦慮、提高耐受度和抑制高血壓，但也存在如缺氧，低血壓等風(fēng)險(xiǎn)，建議應(yīng)在具備充足監(jiān)護(hù)設(shè)備及醫(yī)療人員的條件下慎重應(yīng)用。

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