余紅年 吉云萍 許振南 熊國星

慢性心衰居家康復(fù)護理的遠期效果研究

余紅年 吉云萍 許振南 熊國星

目的 探討居家心臟康復(fù)護理模式在慢性心衰患者中的應(yīng)用效果。方法 將156例心衰患者隨機分為干預(yù)組78例和對照組78例。對照組接受常規(guī)住院康復(fù)指導(dǎo)；干預(yù)組按家庭心臟康復(fù)模式進行健康指導(dǎo)，以身體康復(fù)鍛煉和心理放松訓(xùn)練為主要內(nèi)容。出院后隨訪1年，比較兩組患者心功能狀況、心血管危險因素改善情況及再入院率。結(jié)果 干預(yù)組心功能狀況及部分心血管危險因素改善情況與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），再入院率低（P＜0.01）。結(jié)論 將家庭心臟康復(fù)模式應(yīng)用于心衰出院患者，可促進其康復(fù)，降低再入院率。

慢性心力衰竭； 家庭支持； 心臟康復(fù)； 心功能

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心血管疾病的終末階段，也是導(dǎo)致心血管疾病死亡率居高不下的最重要原因，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加了家庭和社會的經(jīng)濟負擔(dān)。家庭心臟康復(fù)模式是一種新型院外心臟康復(fù)形式，不但能有效幫助部分心臟病患者院外康復(fù)，且簡單易行、費用低，已在西方國家開展，但在我國尚未推廣普及[1]。2011年6月至2013年6月，我們將家庭心臟康復(fù)模式應(yīng)用于156例慢性心衰出院患者，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究共納入156例CHF患者，全部病例均來自本院2011年6月至 2013年6月心內(nèi)科住院患者，均符合1985年的Boston心力衰竭診斷標準和2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）慢性心力衰竭診療指南的慢性心衰指征。采用完全隨機對照原則分為干預(yù)組78例，脫落（退出）13例，男性 36 例，女性 42 例，年齡 44～78（57.53±7.12）歲，其中合并缺血性心臟病36例、高血壓性心臟病19例、風(fēng)濕性心臟病13例，擴張型心肌病10例；對照組78例，脫落（退出）12例，男性 37例，女性41例，年齡 43～80（55.32±7.04）歲，其中合并缺血性心臟病34例、高血壓性心臟病21例、風(fēng)濕性心臟病14例、擴張型心肌病9例。兩組退出病例均發(fā)生于治療3周至6個月。所有患者均為自愿受試者。兩組患者的年齡、性別、吸煙狀況、病程、合并癥及紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 住院治療方法 兩組住院期間治療基本相同，均給予基礎(chǔ)藥物治療，包括利尿、強心、擴血管等藥物，并控制血壓、血糖和血脂；均給以康復(fù)護理干預(yù)，其內(nèi)容包括疾病認知干預(yù)、生活方式干預(yù)、心理社會干預(yù)及按照美國心臟協(xié)會（AHA）危險分層標準制訂的運動康復(fù)方案。

1.2.2 出院后康復(fù)護理 出院后對照組不進行護理干預(yù)。家庭護理干預(yù)組建立隨訪檔案，并按照美國疾病控制協(xié)會疾病管理模式四項指導(dǎo)原則：①在可能的舒適的環(huán)境中進行健康保??；②關(guān)注患者是一個整體，保持其獨立性、功能、舒適和生活質(zhì)量；③對患者和家屬進行慢性疾病和癥狀管理的教育；④根據(jù)患者和家庭的質(zhì)量資料改變保健。住院期間強化回家后自我康復(fù)意識及家屬輔助康復(fù)技巧。出院后每月1次由負責(zé)護士以定期家訪或電話訪問的形式了解家屬及患者的心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣、運動康復(fù)等進展情況，根據(jù)情況提出需要改進的方面，必要時進行門診康復(fù)護理指導(dǎo)。兩組每3個月門診復(fù)查，復(fù)查評估內(nèi)容，持續(xù)12個月。

1.2.3 居家運動時注意事項 ①運動前、后測脈搏、血壓，整個運動過程有專人陪護，確保安全。患者出現(xiàn)心絞痛、氣喘加重、呼吸困難、體重增加或下肢水腫等異常情況時，立即停止運動。②服用血管擴張劑時，應(yīng)與運動時間錯開。運動時避免出汗過多，否則易引起血壓下降。③運動前應(yīng)避免飲酒，因為酒精可降低心肌的收縮性。④應(yīng)用利尿劑的患者應(yīng)定期復(fù)查電解質(zhì)，避免電解質(zhì)紊亂致心律失常。⑤制訂一個鍛煉計劃，每周3次，每次20～60 min。決定患者可以開始準備增加運動或開始運動計劃的指標包括：可以不間斷地說話，靜息時心率低于120次/min，或日?；顒訒r沒有中等程度以上的疲勞感出現(xiàn)[2]。⑥每日監(jiān)測體重?？祻?fù)運動是一個長期過程，對很多患者而言，在家庭中的鍛煉是更為實際的治療選擇，長期、規(guī)律的體育鍛煉可以使患者獲益。

1.3 評價指標

1.3.1 心功能評估 心臟超聲檢查采用HITACH EUB/525彩色多普勒超聲診斷儀。在標準的胸骨旁測左室長軸切面左室舒末內(nèi)徑（LVEDd），通過標準方程計算左室射血分數(shù)（LVEF）。6 min步行試驗：初試患者可以先行2次適應(yīng)性試驗，然后至少休息1 h后再行2次正式試驗，4次結(jié)果作為基礎(chǔ)值，如差異＞10%，則需要再加試1次。

1.3.2 心血管危險因素評估 包括患者體重指數(shù)（BMI）、吸煙狀況、血壓、血脂及血糖水平。

1.3.3 患者繼續(xù)康復(fù)率及再次入院率 包括堅持康復(fù)，再次入院例評估統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。計量資料以±s表示，應(yīng)用獨立樣本t檢驗比較兩組患者心功能狀況及心血管危險因素；采用卡方檢驗比較兩組再入院率、堅持康復(fù)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能、步行能力比較 相關(guān)分析結(jié)果顯示，干預(yù)組心功能及步行能力明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心功能、步行能力變化（±s）

表1 兩組心功能、步行能力變化（±s）

組別 靜息心率（次/min）左室射血分數(shù)（%）對照組 76±11 267±52 61.5±6.7 44.6±3.6干預(yù)組 68±13 350±45 55.2±7.9 50.5±4.5 T值 -2.204 16.120 2.829 2.380 P值 0.048 0.000 0.012 0.029 6 min步行距離（m）左室舒張末內(nèi)徑（mm）

2.2 兩組心血管危險因素評估比較 干預(yù)組的心血管危險因素明顯低于對照組，充分說明慢性心衰實施了積極干預(yù)護理后，各項指標均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組繼續(xù)康復(fù)率及再次入院率比較 對照組65例，干預(yù)組66例，分別進行堅持康復(fù)和再次入院率比較。對照組堅持康復(fù)23例，再次入院34例，干預(yù)組堅持康復(fù)60例，再次入院20例，干預(yù)組再次入院率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

2007年美國心肺康復(fù)協(xié)會/美國心臟協(xié)會（AACVPR/AHA）聯(lián)合發(fā)表的《冠心病病人康復(fù)及二級預(yù)防指南》中沿用了1995年美國公共服務(wù)中心所制定的心臟康復(fù)定義：心臟康復(fù)是綜合的長期計劃，包括醫(yī)療評價、運動處方、糾正心臟危險因素、教育、咨詢及行為干預(yù)等。國內(nèi)學(xué)者通過與沒有運動強度要求的康復(fù)訓(xùn)練或不進行康復(fù)訓(xùn)練者的對比研究，發(fā)現(xiàn)進行綜合康復(fù)或一定強度的步行運動訓(xùn)練后，患者的靜息心率明顯下降，6 min步行距離明顯延長[3,4]，LVEF也有改善，康復(fù)運動過程中再次因心衰住院次數(shù)和總的住院次數(shù)均有下降[3]，能改善心肺功能[4]，降低高血壓及高血糖[5]，提高患者生活質(zhì)量，說明這一康復(fù)運動訓(xùn)練方式對于CHF患者是安全、有效的。

以家庭為中心的心臟康復(fù)模式[6]是一個由護士指導(dǎo)、以社區(qū)為基礎(chǔ)的自主康復(fù)模式。調(diào)查顯示，以家庭為中心的康復(fù)模式與傳統(tǒng)的以醫(yī)院為中心的康復(fù)模式相比，在降低各種危險因素、并發(fā)癥及死亡率等方面效果相近，但成本更低，更方便患者的參與，這有可能成為心臟康復(fù)方面成本低、收效高的康復(fù)模式[7]。而自我監(jiān)管模式通過讓患者特別是年齡較高者認識自身所患疾病及其危害和康復(fù)的益處等，從而提高患者康復(fù)的積極性，促進更多患者參與到后期康復(fù)中[8]。有研究顯示，通過實施家庭護理干預(yù)，可明顯提高慢性心功能不全患者的服藥依從性及復(fù)診依從性，并明顯減少患者的再住院率，減輕了患者的病痛，提高了患者的生存質(zhì)量，同時減少了家庭支出[9]。居家或家庭康復(fù)護理模式在心肌梗死后、心臟手術(shù)后患者康復(fù)中應(yīng)用均取得了明顯的中遠期效果[1,10,11]。

不過，國內(nèi)關(guān)于心臟病居家康復(fù)或康復(fù)護理的研究較少，多為醫(yī)院康復(fù)，對照組多為未做康復(fù)患者；關(guān)于CHF康復(fù)的研究更少，多關(guān)注短期療效。本研究中兩組患者在住院期間均做相同的系統(tǒng)康復(fù)護理，出院后只有居家康復(fù)護理組患者繼續(xù)自我或家屬輔助康復(fù)治療，隨訪時間長達1年，結(jié)果干預(yù)組患者心功能較單純醫(yī)院康復(fù)護理組明顯改善，心血管危險因素、再住院率均減少，與國外結(jié)果一致[12]。心血管康復(fù)應(yīng)該是持續(xù)、終身的康復(fù)，但出院后患者往往不能堅持進行，依賴性較強。從我們的經(jīng)驗看，康復(fù)護士的電話或家訪顯得較為重要，能顯著提高患者依從性。家庭成員的支持也有助于患者堅持康復(fù)訓(xùn)練[10]。

表2 兩組心血管危險因素評估（±s）

表2 兩組心血管危險因素評估（±s）

組別 例數(shù)對照組 65干預(yù)組 66 BMI（kg/m2）吸煙（支/d）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）TG（mmol/L）TC（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）28.0±3.5 25±10 120±15 60±12 2.86±0.23 6.71±0.45 7.12±0.65 25.0±3.1 12±7 119±21 62±14 2.21±0.31 6.01±0.51 6.98±0.71 T值 8.480 21.320 -0.879 0.566 -2.204 -2.175 1.374 P值 0.038 0.000 0.430 0.579 0.042 0.015 0.187

表3 兩組繼續(xù)康復(fù)率及再次入院率比較

綜上所述，居家康復(fù)護理對慢性心衰有明顯療效，簡單易行、費用低，值得推廣運用。

［1］劉美麗，王文茹，李潔瓊.家庭心臟康復(fù)模式在心肌梗死患者中的應(yīng)用．齊魯護理雜志，2013，19：18-20.

［2］Cahalin LP.Exercise training in heart failure：inpatient and outpatient considerations.AACN Clin Issues，1998，9：225-243.

［3］嚴華，符春暉，鄒恩飛.步行運動訓(xùn)練對慢性充血性心力衰竭患者心臟的康復(fù).心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19：2-4.

［4］雷瑩輝，尹寶玉，高軍，等.綜合康復(fù)醫(yī)療對慢性心衰患者心肺功能的影響.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14：99-101.

［5］張守琳，王世棟.運動康復(fù)對冠心病慢性心力衰竭患者心功能的影響.中國老年學(xué)雜志，2012，32：5121-5123.

［6］Walters DL，Sarela A，F(xiàn)airfull A，et al.A mobile phone-based care model for outpatient cardiac rehabilitation：the care assessment platform（CAP）.Bio Med Central Ltd，2010，10：5．

［7］Blair J，Corrigall H，Angus NJ，et al.Home versus hospitalbased cardiac rehabilitation：a systematic review.Rural Remote Health，2011，11：1532．

［8］Keib CN，Reynolds NR，Ahijevych KL.Poor cardiac rehabilitation utilization among older adults：a self-regulatory model for tailored interventions.Heart Lung，2010，39：504-511．

［9］孫鳳媛.家庭護理干預(yù)對慢性心功能不全患者的影響．中國誤診學(xué)雜志，2011，11：7099.

［10］羅橋英.家庭隨訪干預(yù)對冠脈支架置入術(shù)后患者心臟康復(fù)效果的影響.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21：3054-3055.

［11］喻曉黎.家庭訪視對心臟瓣膜置換術(shù)患者生活質(zhì)量的影響.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33：3455-3456.

［12］ Jolly K，Taylor RS，Lip GY，et al.Home-based cardiac rehabilitation compared with centre-based rehabilitation and usual care：a systematic review and meta-analysis.Int J Cardiol，2006，111：343-351.

Long-term effects of the home-based cardiac rehabilitation nursing to patients with chronic heart failure

YU Hong-nian＊，JI Yun-ping，XU Zhen-nan，et al.＊Nursing Department，the N0.3 People′s Hospital of Xinghua，Xinghua 225700，China

Objective To explore the long-term effect of the home-based cardiac rehabilitation nursing in the discharged patients with chronic heart failure（CHF）．Methods 156 discharged CHF patients were randomly divided into the intervention group（n=78）and the control group（n=78）.The patients in the control group

the routine rehabilitation guidance and the patients in the intervention group were provided health guidance according to the home-based cardiac rehabilitation nursing model.All patients were followed up for one year.And then the cardiac status，improvement of cardiovascular risk factors and readmission rate were compared between the two groups.Results There were statistically significant differences in the comparison of cardiac function and partial improvement of cardiovascular risk factors between the two groups（P＜0.05）.The readmission rate was lower in the intervention group than the control group（P＜0.01）．Conclusion The home-based cardiac rehabilitation nursing model applied to the discharged CHF patients can promote rehabilitation of the patients and lower readmission rate．

Chronic heart failure； Family support； Cardiac rehabilitation； Cardiac function

225700 江蘇省興化市，興化市第三人民醫(yī)院護理部（余紅年、吉云萍、許振南）；首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室（熊國星）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．014

R541.6

A

1672-5301（2014）11-1012－03

2014-07-01）