李慧君 靳志濤 王承竹 盧鑫 張錚 胡桃紅

血栓彈力圖指導(dǎo)個體化抗血小板治療對PCI術(shù)后患者臨床預(yù)后的影響

李慧君 靳志濤 王承竹 盧鑫 張錚 胡桃紅

目的 研究血栓彈力圖指導(dǎo)下的個體化抗血小板治療對臨床預(yù)后的影響。方法 選取第二炮兵總醫(yī)院2012年1月至2014年4月在心內(nèi)科住院的冠狀動脈支架植入患者680例，在PCI術(shù)后72 h后行血栓彈力圖檢測，根據(jù)檢測結(jié)果對氯吡格雷抑制率＞20%者行常規(guī)治療；將氯吡格雷抑制率＜20%者分為2組：西洛他唑組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加西洛他唑治療，替格瑞洛組將氯吡格雷更換為替格瑞洛治療。三組均隨訪3個月，統(tǒng)計心臟不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中或靶血管血運重建）發(fā)生率。結(jié)果常規(guī)組MACE事件發(fā)生率為8.9%，西洛他唑組MACE事件發(fā)生率為8.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；替格瑞洛組MACE事件發(fā)生率為3.6%，顯著低于常規(guī)組及西洛他唑組（P＜0.05）。結(jié)論 血栓彈力圖指導(dǎo)的抗血小板治療對選擇藥物治療方案有一定指導(dǎo)意義。

血栓彈力圖； 抗血小板治療； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 西洛他唑； 替格瑞洛

聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療已經(jīng)成為冠狀動脈介入治療（PCI）患者的常規(guī)治療方案。然而，一部分患者盡管有規(guī)律常規(guī)劑量用藥，仍發(fā)生血栓事件。近年來的觀點認(rèn)為，血小板對氯吡咯雷的反應(yīng)存在個體差異是導(dǎo)致部分患者未從常規(guī)治療中獲益的原因。本研究旨在研究血栓彈力圖作為臨床抗血小板藥物療效的一個指標(biāo)，其對抗血小板藥物治療方案調(diào)整具有指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料和方法 選取第二炮兵總醫(yī)院2012年1月至2014年4月在心內(nèi)科住院的冠狀動脈支架植入患者680例。每例行PCI前氯吡格雷負荷劑量300 mg，術(shù)后75 mg/d，至少服用1年；阿司匹林負荷劑量300 mg，術(shù)后100 mg/d，長期服用。術(shù)后72 h抽血化驗血栓彈力圖，如果靜脈使用替羅非班則推遲抽血時間為停用替羅非班后12 h。根據(jù)血栓彈力圖檢測結(jié)果對血小板抑制率＞20%的患者行常規(guī)治療（580例）。抑制率＜20%的患者隨機分為2組，一組增加西洛他唑100 mg口服，2次/d，持續(xù)3個月（72例）；另一組更換波立維為替格瑞洛90 mg口服，2次/d，持續(xù)1年（28例）。隨訪3個月心臟不良事件（MACE）發(fā)生率。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件。計量資料以±s表示，以方差分析和配對t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料分析 治療前三組患者各項基線資料見表1，具體包括年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、高脂血癥病史及患者支架植入情況。三組患者一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組患者MACE發(fā)生率 3個月隨訪，常規(guī)組MACE發(fā)生率為8.9%，西洛他唑組發(fā)生率為8.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；替格瑞洛組MACE發(fā)生率為3.6%，顯著低于常規(guī)組及西洛他唑組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者MACE事件比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

隨著PCI廣泛應(yīng)用到冠心病的治療，因為血小板活化和聚集在支架內(nèi)血栓形成中扮演著至關(guān)重要角色，所以抗血小板治療越來越受到關(guān)注。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的抗血小板治療是PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)方案。盡管遵循這個準(zhǔn)則，但是仍有患者發(fā)生缺血及血栓事件，分析原因為患者出現(xiàn)對抗血小板藥物反應(yīng)的多樣性所致。因此，如何通過簡單易行的檢測手段指導(dǎo)抗血小板治療成為目前迫切需要解決的問題。2004年起采用美國Haemoscopo公司的血栓彈力圖儀（Thromboelastography，TEG）進行抗血小板藥物療效檢測的方法即血小板圖檢測，為臨床上快速、準(zhǔn)確地檢測血小板聚集的發(fā)生和評價抗血小板聚集效果，以及篩查阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物反應(yīng)的多樣性帶來可能。

西洛他唑是喹啉類衍生物，它和其代謝產(chǎn)物是cAMP的磷酸二酯酶抑制劑，抑制細胞內(nèi)磷酸二酯酶的活性，阻止cAMP降解，導(dǎo)致cAMP在血小板和血管內(nèi)上升，抑制血小板聚集和擴張血管，防止血栓形成和血管堵塞[1]。基礎(chǔ)研究表明，西洛他唑可能具有降低PCI術(shù)后再狹窄的作用[2,3]。西洛他唑的抗血小板作用機制是抑制磷酸二酯酶的活性，與阿司匹林及氯吡格雷不同，可以起到互補作用，減少抗血小板藥物的多樣性[4,5]。在阿司匹林、氯吡格雷基礎(chǔ)上聯(lián)用西洛他唑，除可抑制PCI后再狹窄外，與標(biāo)準(zhǔn)二聯(lián)治療相比還可以顯著降低冠脈支架術(shù)后主要不良心腦血管事件發(fā)生率及支架內(nèi)血栓發(fā)生率[6,7]。

表1 三組患者的基線資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 三組患者的基線資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡（歲） 女性 體重指數(shù)（kg/m2） 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙 EF值（%）支架長度（mm）支架直徑（mm） 支架個數(shù)常規(guī)組 580 64.5±1.4 240（41.3） 25.3±3.2 80（13.7） 256（44.1） 320（55.2） 230（39.7） 56.2±12.8 32.2±9.8 3.0±0.4 2.0±0.6西洛他唑組 72 65.7±1.6 31（43.1） 24.8±2.5 9（12.5） 29（40.3） 40（55.6） 28（38.9） 54.6±14.2 35.6±10.5 3.0±0.5 2.2±0.5替格瑞洛組 28 63.2±1.5 11（39.3） 23.9±4.1 4（14.3） 13（46.4） 16（57.1） 11（39.3） 57.2±10.5 34.6±12.5 2.0±0.4 1.8±0.6 P值 0.92 0.56 0.99 0.67 0.86 0.75 0.89 0.99 0.89 0.91 0.97

替格瑞洛是一種環(huán)戊三嘧啶類化合物。替格瑞洛及其代謝產(chǎn)物均能可逆性地與血小板ADP受體相互作用，阻斷信號傳導(dǎo)和血小板活化[8]。由于其獨特的分子結(jié)構(gòu)，使其具有區(qū)別于氯吡格雷的優(yōu)勢：直接發(fā)揮作用，無需代謝與活化，可快速產(chǎn)生抑制效應(yīng)，可逆性結(jié)合，更快失去效應(yīng)。大規(guī)模的臨床研究顯示，替格瑞洛因具有更強的血小板抑制作用而獲得生存益處[9,10]。替格瑞洛和氯吡格雷在急性冠脈綜合征患者中的療效比較結(jié)論為：對于有或無ST段抬高的急性冠脈綜合征患者，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可顯著降低血管原因死亡率、心肌梗死或卒中發(fā)生率，同時不增加總體主要出血發(fā)生率，但非操作相關(guān)出血發(fā)生率有所增加[11]。本研究結(jié)果在替格瑞洛組與PLATO研究結(jié)果一致。

本研究運用血栓彈力圖指導(dǎo)圍手術(shù)期抗血小板治療，并隨診3個月MACE事件發(fā)生率，其結(jié)果提示，TEG指導(dǎo)下的抗血小板治療，對于氯吡格雷抑制率低下者，增加西洛他唑未見明顯臨床獲益，而更換氯吡格雷為替格瑞洛者獲益明顯。但本研究為單中心試驗，需進一步多中心大規(guī)模臨床研究驗證。

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關(guān)于統(tǒng)計學(xué)方法的寫作要求

統(tǒng)計學(xué)方法 注明應(yīng)用的統(tǒng)計軟件版本及選用的統(tǒng)計學(xué)分析方法。應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計學(xué)分析方法。對于定量資料不應(yīng)盲目套用t檢驗和單因素方差分析；對于定性資料不應(yīng)盲目套用χ2檢驗；對于回歸分析，選用合適的回歸類型，不應(yīng)盲目套用直線回歸分析；對于多因素、多指標(biāo)資料，盡可能運用多元統(tǒng)計學(xué)分析方法。建議請統(tǒng)計學(xué)專業(yè)人員把關(guān)。統(tǒng)計學(xué)符號一律采用斜體。

Clinical effects of individualized antiplatelet therapy under guidance of thrombelastogram on the patients after PCI treatment

LI Hui-jun，JIN Zhi-tao，WANG Cheng-zhu，et al.Department of Cardiology，the Second Artillery General Hospital of Chinese People′s Liberation Army，Beijing 100088，China

HU Tao-hong，E-mail：hutaohong2010@163.com

Objective To explore the clinical effects of individualized antiplatelet therapy guided by thrombelastogram in the patients after percutaneous coronary intervention （PCI）treatment.Methods Thrombelastogram were performed 72 hs after PCI treatment in 680 patients from Jan 2012 to Apr 2014.According to the results of inhibition rates of Clopidogrel，a total 680 patients were divided into 3 groups：routine therapy groupinhibition rates of Clopidogrel＞20%，n=580，

routine dual antiplatelet（RDA）therapy，Cilostazol group（inhibition rates of Clopidogrel＜20%，n=72，received Cilostazol 100 mg，twice a day based on RDA therapy）and Ticagrelor group（inhibition rates of Clopidogrel＜20%，n=28，received Ticagrelor instead of Clopidogrel）.The major adverse cardiovascular events（MACE）of 3 months after PCI were observed and compared．Results There were no significant differecces in clinical data and PCI results among 3 groups.The total rate of MACE in Ticagrelor group was 3.6%，significantly lower than that in routine therapy group and Cilostazol group respectively（P＜0.05）.However，there were no difference in incidence rate of MACE between routine therapy group and Cilostazol group（P＞0.05）.Conclusion Thrombelastogram is useful for the individualized strategy of antiplatelet therapy after PCI treatment．

Thrombelastogram； Antiplatelet therapy； Percutaneous coronary intervention； Cilostazol；Ticagrelor

100088 北京市，第二炮兵總醫(yī)院心血管內(nèi)科

胡桃紅，E-mail：hutaohong2010@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．003

R541.4

A

1672-5301（2014）11-0969－03

2014-08-18）