王海增

【關(guān)鍵詞】 CT定位；CT引導；肝膿腫；置管；引流

細菌性肝膿腫是臨床上常見的肝臟感染性疾病， 大多沒有典型的臨床癥狀， 早期常見的臨床癥狀為高熱， 右上腹疼痛等癥， 如早期膿腫尚未形成時， 內(nèi)科抗感染治療即可獲得較好療效；如果膿腫已經(jīng)局限， 大多不能經(jīng)過內(nèi)科治療自行吸收， 難以取得理想的療效， 這時就需要手術(shù)治療。近年來微創(chuàng)介入治療因其無切口， 創(chuàng)傷小， 逐漸為人們認識和接受， 搜集自2010年5月～2014年3月間應用CT定位引導下經(jīng)皮穿刺肝膿腫抽吸、置管引流治療的59例患者， 經(jīng)治療后取得良好的療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 搜集資料完整的病例59例， 均經(jīng)過CT定位引導下穿刺活檢送病理及細菌培養(yǎng)確診為細菌性肝膿腫。其中男42例， 女17例；年齡17～69歲， 平均年齡43.6歲；發(fā)生在肝右葉48例， 肝左葉11例；單發(fā)膿腫49例， 2～3個膿腫10例；膿腫最大徑3～11 cm之間。所有病例均有不同程度發(fā)熱（其中3例不明原因發(fā)熱內(nèi)科反復入院抗感染治療）、食欲不振、乏力；白細胞均>10.0×109/L；右側(cè)肝區(qū)疼痛48例， 右側(cè)胸痛6例， 腹瀉1例。

1. 2 術(shù)前準備 患者禁食不低于4 h。術(shù)前常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)、出凝血時間、肝功能等， 常規(guī)做上腹部CT平掃和增強檢查， 了解膿腫結(jié)構(gòu)、大小、形態(tài)、位置以及與周圍組織器官的關(guān)系。向患者及家屬解釋此項介入治療的目的、治療過程以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項， 取得患者及家屬的理解、支持與配合。常規(guī)簽署臨床有創(chuàng)操作知情同意書。

1. 3 設(shè)備與器械 采用西門子公司的雙排螺旋CT機或飛利浦公司的16排螺旋CT機掃描定位及引導， 斷層掃描， 掃描層厚5 mm， 層間隔5 mm。滅菌穿刺包一個， 中心靜脈導管一套， 2%利多卡因5～10 ml， 生理鹽水及甲硝唑注射液適量， 76%泛影葡胺注射液20～40 ml， 體表定位標記物， 5、20 ml及50 ml注射器適量。

1. 4 步驟與方法 復習平掃及增強CT片， 根據(jù)肝膿腫的位置選擇適合醫(yī)生操作及患者舒適的體位， 兩側(cè)手臂放置于胸部以上， 平靜呼吸。粘貼體表定位標記物， 覆蓋全部膿腫靶掃描， 設(shè)定皮膚穿刺點， 設(shè)計穿刺針道， 消毒， 鋪巾， 用5 ml注射器取2%利多卡因局部浸潤麻醉， 穿刺路徑適當經(jīng)過正常肝組織， 穿刺針進入肝臟以前調(diào)整好進針方向， 進入肝臟后穿刺針直線前進進入膿腫內(nèi)部（不可反復進退調(diào)整穿刺針， 不可中途改變方向）， 復掃靶區(qū)， 確定針尖進入膿腫內(nèi)部， 確認抽出膿液后， 放置中心靜脈導管， 用生理鹽水及甲硝唑注射液適量反復抽吸沖洗， 盡可能多的抽取膿液， 然后將導管皮膚入口處標記并用敷貼固定， 外接負壓引流瓶， 平車推入病房， 靜臥24 h， 定時用甲硝唑注射液沖洗引流， 少量保留， 配合靜脈滴注敏感抗生素以及對癥治療。當患者體溫恢復正常范圍， CT復查膿腫<2 cm或者消失， 沖洗液不再黏稠， 且連續(xù)48～72 h 引流管內(nèi)無膿液流出即可拔管。

2 結(jié)果

59例均穿刺成功， 多個膿腫者分別放置引流管及沖洗抽液， 引流管放置時間7～15 d， 全部患者體溫及白細胞計數(shù)恢復正常范圍， 治愈出院， 治愈率100%， 無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

細菌性肝膿腫為臨床常見病， 多發(fā)病， 發(fā)熱多為高熱， 癥狀較重， 若合并肝區(qū)疼痛， 能為臨床及早診斷與治療；部分患者臨床癥狀不典型， 確診時膿腫已經(jīng)形成且病灶較大， 單純靜脈輸注抗生素難以取得滿意的療效， 需要手術(shù)切開膿腫進行膿液引流， 傳統(tǒng)手術(shù)治療需要開腹， 行肝葉或肝段切除， 亦或膿腫切開充分引流， 不可避免的失去部分正常肝組織， 創(chuàng)傷較大， 而且切口容易感染， 以及術(shù)后瘢痕影響美觀， 個別患者瘢痕處經(jīng)常瘙癢不適。特別是對于體質(zhì)虛弱， 難以承受手術(shù)或不愿進行手術(shù)者， 傳統(tǒng)外科手術(shù)難以滿足臨床需要。

CT定位引導下細菌性肝膿腫置管引流術(shù)創(chuàng)傷較小， 并發(fā)癥少且輕， 恢復快， 可以局部用藥， 配合全身用藥， 療效較好， 可以明顯縮短病程， 治愈率高， 本組病例治愈率100%， 且無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

本組病例均為術(shù)前CT定位引導下穿刺活檢確診為細菌性肝膿腫病例， 且有膿液抽出， 對于一些肝膿腫早期膿液及膿腫壁尚未形成的病例， 以及影像學表現(xiàn)疑似肝膿腫， 活檢后證實為腫瘤的病例排除在外， 本組病例治愈率能夠達到100%， 也可能與病例的合理選擇有一定關(guān)系。

CT定位引導下細菌性肝膿腫置管引流術(shù)對穿刺操作者提出了較高的技術(shù)要求， 需要操作者手法輕柔， 且要求進針準確“直搗黃龍”， 因肝臟組織較脆弱且血供豐富， 若穿刺針進入肝臟后反復進退或中途調(diào)整角度， 易引起肝臟裂傷出血等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。另外選擇穿刺路徑時， 適當經(jīng)過一些正常的肝組織， 這樣可以避免經(jīng)過穿刺針道流入腹腔膿液， 造成腹腔感染， 以致治療失敗。沖洗抽吸時不可注入過多的生理鹽水或甲硝唑注射液， 當濃腔內(nèi)的壓力過大時， 膿液易經(jīng)過血行、膽道或者穿刺針道擴散。

綜上所述， CT定位引導下置管引流術(shù)治療細菌性肝膿腫有著CT介入治療的天然優(yōu)勢， 它創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少且輕， 成功率及臨床治愈率高， 逐漸為人們認識和接受， 可作為臨床治療肝膿腫的首選方法， 是臨床有效治療肝膿腫的理想手段[1]。

參考文獻

[1] 茍軍， 何曉琴. CT引導下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)的應用.西南軍醫(yī)， 2011， 13（1）：19-21.

[收稿日期：2014-04-15]endprint