★ 張平 彭濤 毛昆 沙鵬

(九江市中醫(yī)醫(yī)院 江西 九江 332000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，KOA)[1]，又稱膝骨性關(guān)節(jié)病或膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)病等，是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鳌⒁苑磸?fù)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙乃至行走困難為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于中醫(yī)“膝痹”、“痹證”范疇。是老年人常見病。隨著我國老齡化社會(huì)的到來，KOA將成為導(dǎo)致老年群體功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)損失和影響社會(huì)發(fā)展的主要疾病之一。

目前，膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療效果并不滿意。關(guān)節(jié)鏡治療具有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快、病人容易接受等優(yōu)點(diǎn)；但許多患者因術(shù)后疼痛而不能很好地配合功能康復(fù)鍛煉，從而影響其手術(shù)效果。2010年1月～2013年1月，我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡及自行研制的骨痛散治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者100例，取得較好療效，現(xiàn)就手術(shù)治療指征、手術(shù)方法以及療效評(píng)價(jià)情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 100例患者均為門診確診后,收入骨傷科病房，其中男女各50例，男女之比為1∶1，年齡35～72歲，平均55.7歲，病史4個(gè)月～18年。將其分為觀察組、對(duì)照組兩組，對(duì)照組50例單獨(dú)采用關(guān)節(jié)鏡清理；觀察組50例采用關(guān)節(jié)鏡加中藥骨痛散外敷。治療后6～15個(gè)月隨訪，采用Lysholm評(píng)分量表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，對(duì)比治療效果，評(píng)判兩組治療效果之間的差異性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](1986)篩選：①1個(gè)月來大多數(shù)時(shí)間膝關(guān)節(jié)痛；②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲；③晨僵≦30min；④年齡≧38歲；⑤膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響；⑥膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

2 治療方法

2.1 中藥外敷治療[3]手術(shù)后一周起即給予中藥骨痛散外敷于膝部，每天更換一次。骨痛散原方組成：威靈仙30g，冰片5g，川芎25g，防風(fēng)20g，海藻20g，昆布20g，炮山甲15g，紅花20g，制川烏20g，制草烏20g，大血藤25g，研未和蜂蜜及白醋調(diào)于患處，每日1次。功能主要有祛風(fēng)除濕，行氣止痛，活血消腫，溫經(jīng)通絡(luò)等功效。

2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療 手術(shù)操作：(1)麻醉方法：均采用連硬外膜麻醉。(2)手術(shù)方法：患者取平臥位，大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡下依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、股骨內(nèi)側(cè)髁室、股骨外側(cè)髁室、后外側(cè)間室、后內(nèi)側(cè)間室。檢查與治療同時(shí)進(jìn)行，取病變滑膜送病理檢查，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行清理沖洗，徹底清除增生的滑膜、脂肪組織，磨削骨贅、關(guān)節(jié)軟骨面，切除和修整撕裂或退變的半月板，將軟骨碎片、游離的骨、半月板碎片取出，松解髕骨支持帶。生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)放置引流管一根，術(shù)后第二天開始行股四頭肌收縮鍛煉，第三天開始下床鍛煉，兩周后視傷口情況拆線。

3 結(jié)果

兩組病例治療后膝關(guān)節(jié)病情各項(xiàng)指標(biāo)的比較，見表1。

表1 兩組治療后膝關(guān)節(jié)病情指標(biāo)的分析(n=50)

4 討論

4.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎，在歷代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有大量類似記載，當(dāng)屬中醫(yī)“骨痹”“膝痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。要分析膝痹的病因病機(jī)，應(yīng)本著中醫(yī)學(xué)“整體觀念”的原則[5]，客觀辨證分析，風(fēng)寒濕邪侵襲及跌撲損傷是本病發(fā)病的誘因。

4.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的作用及價(jià)值 關(guān)節(jié)鏡治療KOA主要針對(duì)兩個(gè)方面：恢復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨和清除引起癥狀的因素(主要是滑膜增生、半月板破損、游離體及微骨折)。關(guān)節(jié)鏡沖洗和清理術(shù)是以改善患者癥狀、延緩病變進(jìn)展為目的的姑息性手術(shù)。手術(shù)適用于關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)邊緣骨贅增生，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，負(fù)重關(guān)節(jié)比較完整，保守治療效果無效者。通過關(guān)節(jié)鏡可以清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥介質(zhì)及致痛組織、恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，阻斷關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)，是治療早、中期KOA的一種好方法。膝骨性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)是軟骨的退行性改變，退變的軟骨和滑膜釋放的致炎細(xì)胞因子。這些細(xì)胞因子誘發(fā)軟骨細(xì)胞釋放溶解酶導(dǎo)致II型膠原和蛋白聚糖降解，關(guān)節(jié)鏡的沖洗和清理術(shù)可以沖出和稀釋這些炎性介質(zhì)。陳述祥等通過臨床研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎為安全、有效、創(chuàng)傷小、康復(fù)快的一種微創(chuàng)技術(shù)。郭磊等則認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下沖洗清理術(shù)對(duì)早期KOA患者具有良好療效，關(guān)節(jié)軟骨退變?cè)皆缙?，手術(shù)療效越理想；對(duì)于3度關(guān)節(jié)軟骨退變的老年KOA患者，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的療效不理想，尤其是遠(yuǎn)期效果。

4.3 骨痛散在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的輔助療效 中藥骨痛散由我院老一輩專家研制而成，方中川芎活血祛瘀，行氣開郁，祛風(fēng)止痛；炮山甲活血散結(jié)，通經(jīng)下乳；紅花活血通經(jīng)，去瘀止痛；大血藤敗毒消癰，活血通絡(luò)。上述四藥合用共為君藥，可以緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)氣滯血瘀引起的腫脹疼痛。君藥和方中其余中藥合用共奏祛風(fēng)除濕，行氣止痛，活血消腫，溫經(jīng)通絡(luò)之功。骨痛散不僅可以緩解術(shù)后病人的疼痛，而且可以使病人盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，使手術(shù)效果發(fā)揮到最大，因此中醫(yī)藥治療本病有一定優(yōu)勢(shì)。

5 結(jié)論

綜上所述，骨痛散外敷及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA均已得到證實(shí)，運(yùn)用骨痛散可以減輕疼痛，改善癥狀，促進(jìn)腫脹消退，是一種關(guān)節(jié)鏡治療KOA的良好輔助手段。而本文將100例患者納入研究對(duì)象，經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪調(diào)查，然后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可以得出骨痛散外敷結(jié)合關(guān)節(jié)鏡在治療KOA上明顯優(yōu)于單獨(dú)使用關(guān)節(jié)鏡治療，從而得出，對(duì)于輕中度KOA，中西醫(yī)結(jié)合治療為當(dāng)前的最佳方式之一。

[1]劉獻(xiàn)祥，林燕萍.中西醫(yī)結(jié)合治療骨性關(guān)節(jié)炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:73-76，143-153.

[2]秦誼.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)經(jīng)筋辨證研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2010：57.

[3]崔長(zhǎng)存.中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011:18.

[4]李勇軍，葉漢良.階梯綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25(17)：2 701-2 702.

[5]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:75-85,120-152.