★ 曾建峰 王山云

(中山市中醫(yī)院外一科 廣東 中山 442000)

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)20世紀80年代出現(xiàn)，為泌尿系結(jié)石的治療帶來了革命性的變化[1]。其利用液電效應(yīng)或電磁效應(yīng)在體外的沖擊波聚焦擊碎體內(nèi)結(jié)石，臨床上應(yīng)用廣泛，但是其對腎臟局部組織的損害也逐漸為人們所認識，腎臟損傷已是泌尿外科界的公認[2-5]。眾多研究表明，ESWL可能造成不同程度的腎損害，如腎小球出血、間質(zhì)充血、出血、尿酶、尿蛋白升高等，甚至?xí)斐砷L期遺留某些不良影響[6]。為了減少ESWL術(shù)后的腎臟損傷，筆者將2010年3月～2011年3月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科就診的90例腎盂腎盞結(jié)石并行體外沖擊波碎石術(shù)的患者，予以百令膠囊聯(lián)合卡托普利口服，預(yù)防ESWL術(shù)后的腎臟損傷，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年3月～2011年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科確診的腎盂腎盞結(jié)石患者90例，符合ESWL適應(yīng)癥(2009年泌尿外科指南)，血清尿素氮、肌酐值處于正常范圍，術(shù)前靜脈腎盂造影或B超未見腎積水，并排除泌尿系腫瘤，無泌尿系感染及梗阻，無高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病，無卡托普利禁忌癥，在ESWL治療前，均不采用其他輔助治療。將患者的年齡、性別、結(jié)石大小及位置等基本資料進行均衡性比較，卡方檢驗結(jié)果顯示，三組患者基本資料構(gòu)成差別無統(tǒng)計學(xué)意義。(P>0.05)

1.2 方法 將所有病例按入院時間先后順序，依照簡單隨機設(shè)計原則，將所有病例隨機分為西藥組20例、聯(lián)合用藥組60例和空白組10例，按單面盲法執(zhí)行。應(yīng)用ESWL(威達WD-91型體外沖擊波碎石機)，患者半充盈狀態(tài)，工作電壓8～11 kv，應(yīng)用頻率80次/分，沖擊時間30分，在同一部位重復(fù)治療的次數(shù)1次，均行ESWL治療1次。西藥組：于術(shù)前3天及術(shù)后1天開始口服卡托普利25mg，日3次，連續(xù)4天；聯(lián)合用藥組：卡托普利用法同前，同時予以百令膠囊5粒，日3次，連續(xù)4天；空白組：不用藥物干預(yù)?；颊咝g(shù)前、術(shù)后24小時、術(shù)后4天連續(xù)測血清膀胱氨酸蛋白酶抑制素C(cystatin C Cys C)的值。將所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。

1.3 數(shù)據(jù)處理

1.3.1 剔除病例 在上述連續(xù)實施觀察期間因病人依從性問題停止，在觀察時間內(nèi)因病人自動放棄治療出院或觀察治療不全者。

1.3.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用spss17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料均數(shù)比較采用卡方檢驗，計數(shù)資料率比較采用t檢驗，以P<0.05作為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 三組ESWL治療前后Cys C變化±s)(mg/L)

(1)各組與碎石前比較：西藥組與空白組在碎石后24小時、碎石后4天與碎石前的Cys C值變化具有統(tǒng)計學(xué)意義，＊P<0.05，＊＊P<0.05；聯(lián)合用藥組碎石后24小時、碎石后4天的Cys C值變化無統(tǒng)計學(xué)意義，＊P>0.05，＊＊P>0.05。

(2)各組間比較：碎石前三組Cys C值無顯著差異，P>0.05；聯(lián)合用藥組與空白組碎石后24小時、碎石后4天的Cys C值變化具有統(tǒng)計學(xué)意義，▲P<0.05；聯(lián)合用藥組與西藥組碎石后24小時、碎石后4天的Cys C值變化具有統(tǒng)計學(xué)意義，△P<0.05；西藥組與空白組碎石后24小時、碎石后4天的Cys C值變化具有統(tǒng)計學(xué)意義，○P<0.05。

3 討論

隨著EWSL使用20余年來，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注ESWL導(dǎo)致的腎損害，研究其導(dǎo)致腎損害的的機制，Evan等[7]以小豬為實驗對象發(fā)現(xiàn)不論雙腎還是單腎模型在ESWL后即刻都有明顯腎功能下降，表現(xiàn)為腎小球濾過率和腎血漿流量顯著下降，其損傷機制主要有3方面因素：(1)腎血流量下降；(2)自由基損傷；(3)免疫學(xué)因素。ESWL導(dǎo)致的腎損傷一般的腎功能評價指標如血清尿素氮、血清肌酐等不能體現(xiàn)出來，膀胱氨酸蛋白酶抑制素C作為一種反應(yīng)早期腎臟損傷的指標更加靈敏，它幾乎完全被腎小球濾過，然后被腎小球吸收，之后被降解，不會重新進入循環(huán)，因此血漿或血清中的膀胱氨酸蛋白抑制素C的濃度就由腎小球濾過率決定，且不受炎癥反應(yīng)、惡性腫瘤、肌肉、性別及年齡的影響。從而使它成為測定腎小球濾過率的標志物，是反應(yīng)早期腎功能損害的理想的指標[8,9]。

依據(jù)ESWL對腎損害的機制研究結(jié)果，目前主要腎保護措施主要是增加腎血流量、減少氧自由基和血管緊張素II的釋放及免疫調(diào)節(jié)等，藥物主要有鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、別嘌呤醇、還原型維生素及中草藥等?？ㄍ衅绽茄芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑之一，目前研究顯示卡托普利能擴張腎出球小動脈，降低腎小球毛細血管內(nèi)壓，減輕腎小球的高濾過狀態(tài)，改善腎小球通透性。ESWL可引起腎臟[10]水腫、腎包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫等，導(dǎo)致腎實質(zhì)內(nèi)壓升高，腎臟血流灌注量減少，腎臟缺血腎素釋放增加，血管緊張素I產(chǎn)生增加，導(dǎo)致血管緊張素II產(chǎn)生增多[11]。卡托普利通過保護血管內(nèi)皮細胞的完整性，減少血漿滲出和內(nèi)皮素(ET的過度釋放，拮抗內(nèi)皮素(ET)的縮血管作用，緩解強烈的持久的腎缺血，抑制血管緊張素I向血管緊張素II轉(zhuǎn)化，選擇性阻斷腎素、血管緊張素II的縮血管作用，降低腎血管阻力和腎小球內(nèi)壓，改善腎臟微循環(huán)[12]。百令膠囊是由天然蟲草菌絲培養(yǎng)生產(chǎn)出的發(fā)酵蟲草菌絲干粉，具有與天然冬蟲夏草相似的化學(xué)成分及功效。其主要成分是D一甘露醇、蟲草酸、載體生物堿、19種氨基酸、多種維生素及微量元素等。趙祥軍等[13]對冬蟲夏草道地藥材與人工蟲草菌絲體做了分析比較，結(jié)果顯示天然野生蟲草與人工蟲草菌絲體之間的主要化學(xué)成分腺昔含量基本一致。李暖等[14]研究得出百令膠囊對腎小管間質(zhì)纖維化大鼠模型腎小管損傷的保護作用，翁孝剛等[15]研究表明蟲草菌絲可抑制腎小球的代償性肥大及硬化，顯著改善糖尿病大鼠腎臟結(jié)構(gòu)，防止系膜區(qū)擴大和基底膜增厚，顯著抗腎小球纖維化.本研究中，卡托普利組能有效緩解碎石后腎功能損害，與空白組比較，能降低Cys C的值；聯(lián)合使用百令膠囊后，碎石后24小時、碎石后4天Cys C值較碎石前無明顯變化，兩者協(xié)同作用，通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、拮抗血漿內(nèi)皮素及免疫抑制的作用，從而達到減輕ESWL術(shù)后腎損害，保護腎功能，取得良好效果?？ㄍ衅绽鞍倭钅z囊二者均是常見藥，價格便宜，給藥方便，臨床可行性高。

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