★ 趙東梅 黃會云 張濤 王小平 羅淑娟

(1.大新縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 大新 532300；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 廣西 南寧 530011；3.江西中醫(yī)藥高等專科學校 江西 撫州 344700)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS)是指腹痛或腹部不適，伴大便性狀稀薄或排便次數(shù)增多，缺乏生化學及組織形態(tài)學以資解釋的一組癥候群[1]。據(jù)ROMEⅢ標準，IBS可分為腹瀉性、便秘型、混合型及未定型，其中腹瀉型IBS(IBS-D)發(fā)病率較高，約占消化內(nèi)科門診就診患者的30%以上[2]。前期筆者動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，PKA/TRPV-Ca2+信號通路過度活化，Ca2+內(nèi)流增加，下游靶基因SP、CGRP等胃腸肽類物質(zhì)釋放增加，導致胃腸運動功能紊亂及內(nèi)臟高敏感性在IBS-D的發(fā)病中占據(jù)重要地位[3]。筆者既往臨床工作中亦發(fā)現(xiàn)IBS-D以脾虛肝郁證型多見，疏肝健脾方具有明確緩解IBS-D效用，其機制與調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性相關(guān)[4]。但關(guān)于疏肝健脾方是如何有效調(diào)控內(nèi)臟敏感性的具體靶點尚有待于進一步研究。由此，筆者在中醫(yī)藥理論指導下，結(jié)合前期研究基礎(chǔ)，觀察IBS-D患者治療前后主要癥狀及TRPV1、SP、CGRP表達變化，探討疏肝健脾方治療IBS-D的可能機制。

1 一般資料

1.1 病例來源 全部病例源自于2012年1月～2014年1月廣西大新縣中醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院消化科門診及住院患者，其中男性14例，女性16例；平均年齡44.27±5.31歲；平均病程3.29±0.74年。

1.2 觀察藥物及試劑 疏肝健脾方顆粒劑(江蘇江陰天江藥業(yè)中藥配方顆粒劑有限公司生產(chǎn))：柴胡、炒白芍各12g，炒陳皮8g，炒白術(shù)12g，炒防風12g，甘草6g。每日1次，用200mL水沖服，分2次服。

10%中性甲醛購自上海西唐生物技術(shù)有限公司，二甲苯、蘇木精、伊紅、乙醇購自南寧博仁生物技術(shù)公司，TRPV1、SP、CGRP一抗購自美國Santa Cruz生物公司(貨號分別為)，二抗、引物合成均委托廣州吉坤生物技術(shù)有限公司完成。

1.3 診斷標準 參照2006年羅馬Ⅲ診斷標準[5]，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足如下標準。反復發(fā)作的腹痛或腹部不適，最近3個月內(nèi)每個月至少有3天出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條：(1)排便后癥狀緩解；(2)發(fā)作時伴有排便頻率改變；(3)發(fā)作時伴有大便性狀(外觀)或排便習慣改變，如大便呈糊狀或稀薄、排便次數(shù)大于3次/日或排便不盡感。結(jié)合電子結(jié)腸鏡檢查提示部分患者腸蠕動亢進，甚至痙攣，無明顯黏膜異常，活檢組織學檢查基本正常，以排除腸管器質(zhì)性疾病。

1.4 納入標準 (1)符合診斷標準；(2)年齡18～65歲；(3)病程<5年；(4)簽署知情同意書。

1.5 排除標準 (1)不符合納入標準；(2)合并結(jié)腸憩室、息肉、結(jié)核、炎癥性腸病以及結(jié)直腸原發(fā)性腫瘤等器質(zhì)性病變；(3)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；(4)妊娠期、哺乳期及近3個月有意懷孕者；(5)研究中認為有任何不適宜入選的情況。

1.6 研究終點及療程 參照國內(nèi)外文獻相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)IBS屬于一種功能性腸病，其觀察終點均以替代終點為主[6]。因此本項目選擇腹瀉改善為替代終點指標，結(jié)合IBS-D自然病程，最終確定療程4周。

2 研究方法

2.1 分組處理 予疏肝健脾方，200mL水沖服，每次100mL,分2次服，療程4周。

2.2 觀察指標

2.2.1 基線資料 姓名、性別、年齡、病程等。

2.2.2 療效指標 (1)主要療效指標：參照Bristol大便分型標準，分別記錄0周、2周及4周大便性狀改變。

大便性狀變化：大便似臘腸或蛇，光滑柔軟，計0分；粗邊蓬松塊，糊狀大便，計2分；大便呈水樣，計4分。

(2)次要療效指標：觀察腹痛或腹部不適癥狀積分變化。每隔2周，記錄癥狀積分變化[6]。

輕度：每天偶有腹痛，可自行緩解，計1分；中度：每天經(jīng)常腹痛，程度可忍受，計2分；重度：每天明顯感腹痛，程度多不能忍受，需服藥后能緩解，計3分。

2.2.3 結(jié)腸黏膜TRPV1、SP、CGRP表達變化 應(yīng)用Real-time PCR和免疫組化技術(shù)分別檢測結(jié)腸黏膜TRPV1、SP、CGRP mRNA及其蛋白表達。見表1。

表1 TRPV1、SP、CGRP、GAPDH引物序列

3 結(jié)果

3.1 總體療效分析 全部患者臨床痊愈2例，顯效9例，有效12例，無效5例，總有效率為83.33%。

3.2 治療前、后癥狀比較 治療前，患者存在腹痛、大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄表現(xiàn)，予疏肝健脾方干預14d、28d后，患者出現(xiàn)腹痛緩解伴排便次數(shù)減少，糞質(zhì)變軟，與治療前比較，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前、后癥狀積分比較±s，n=30)

3.3 治療前、后TRPV1、SP、CGRP表達變化 治療前，患者TRPV1、SP、CGRP蛋白及其mRNA呈高表達變化，治療后，TRPV1、SP蛋白及其mRNA表達下降(P<0.05)；但是治療后CGRP蛋白及其mRNA表達較治療前比較無顯著性變化(P>0.05)。見表3、圖1。

表3 治療前、后TRPV1、SP、CGRP mRNA及其蛋白陽性表達分布面積變化比較±s，n=30)

注：TRPV1免疫組化陽性蛋白表達。A：治療后；B治療前

注：SP免疫組化陽性蛋白表達。A：治療后；B治療前

注：CGRP免疫組化陽性蛋白表達。A：治療后；B治療前

4 討論

筆者認為IBS-D發(fā)病主要與肝、脾、胃、大腸等臟腑功能失調(diào)相關(guān)，其中尤以肝與大腸為主，即肝氣不調(diào)、大腸傳導失司為主要病機。大便的排泄正常與否，既與大腸的傳導密不可分，又與肝的條達疏泄息息相關(guān)。由此，以“疏肝健脾”為大法，自擬疏肝健脾方，該方由白術(shù)、陳皮、白芍、防風、柴胡、甘草組成，方中白術(shù)苦能燥濕，甘能補脾，溫可和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止，佐以柴胡、甘草，共奏疏肝健脾、理氣止瀉之功效。適于治療腸鳴腹痛腹瀉，瀉后痛減的痛瀉之證，誠如《血證論》云：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化,設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證,在所難免?！?/p>

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IBS-D患者存在結(jié)腸黏膜TRPV1、SP、CGRP呈高表達變化，TRPV(辣椒素受體)家族是存在于細胞膜或胞內(nèi)細胞器膜上的一個配體門控非選擇性陽離子通道，可被辣椒素、H+和傷害性熱刺激(>43℃)激活[6]。其中TRPV1編碼基因位于17p13染色體，編碼一種由838個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，廣泛分布在脊髓背根神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)節(jié)和迷走神經(jīng)節(jié)的中、小神經(jīng)元上；在腸道黏膜下神經(jīng)叢及肌間神經(jīng)叢以及消化道肌肉、黏膜亦有分布[7]。TRPV1與配體結(jié)合后，通道開放，陽離子(主要是Na+和Ca2+)從胞外進入胞內(nèi)，釋放神經(jīng)肽類和興奮性氨基酸，SP，CGRP等胃腸肽類物質(zhì)，導致內(nèi)臟敏感性增高和胃腸運動功能紊亂[8]。

SP是存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)的腦腸肽，也是連接中樞系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的信號傳導分子，屬于速激肽家族[9]。SP主要通過與受體結(jié)合作用于相應(yīng)的胃腸效應(yīng)器細胞，發(fā)揮復雜的生理效應(yīng)。在腸神經(jīng)系統(tǒng)中，SP作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，具有參與痛覺信息傳遞，增加胃腸動力，加快結(jié)腸推進，刺激小腸和結(jié)腸分泌水和電解質(zhì)，促進腺體的分泌，增加血管滲透性，同時促進肥大細胞脫顆粒的作用[10,11]。我們研究發(fā)現(xiàn)IBS-D患者結(jié)腸黏膜SP表達增加，經(jīng)予疏肝健脾方治療癥狀改善后，SP表達亦呈下降趨勢，說明疏肝健脾方可能通過調(diào)控SP釋放達到治療效用。CGRP是一種廣泛分布于外周、中樞及腸神經(jīng)系統(tǒng)的腦腸肽，在心血管、神經(jīng)、運動及消化系統(tǒng)中都起著重要作用[12]。研究顯示CGRP在胃腸道不僅介導痛覺產(chǎn)生和痛覺過敏，而且能調(diào)節(jié)胃腸運動功能[13,14]。但是我們研究發(fā)現(xiàn)IBS-D患者治療前、后，其結(jié)腸黏膜CGRP表達及其神經(jīng)纖維陽性分布面積無明顯變化，CGRP表達變化與IBS-D是否相關(guān)尚需進一步研究，同時疏肝健脾方對調(diào)控CGRP釋放無明確作用。

由此，筆者推測疏肝健脾方可能通過調(diào)控TRPV1及SP分泌，發(fā)揮緩解IBS-D的臨床效用，關(guān)于疏肝健脾方能否影響CGRP釋放以及CGRP與IBS-D之間的關(guān)聯(lián)尚有待深入分析。

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