★ 劉萬(wàn)鵬 許樹(shù)柴

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510105)

難復(fù)性的陳舊性膝關(guān)節(jié)脫位[1]是一種因嚴(yán)重暴力創(chuàng)傷后漏診、失治、誤治或治療失敗所遺留的疑難雜癥，臨床較少見(jiàn)。它不僅給后期治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，同時(shí)還為患者帶來(lái)災(zāi)難性后果?，F(xiàn)就我院骨科治療合并有腘動(dòng)脈損傷、脛骨平臺(tái)骨折、小腿骨筋膜室綜合征、多發(fā)韌帶損傷的陳舊性膝關(guān)節(jié)脫位罕見(jiàn)病例治療情況，報(bào)道如下。

1 病情資料

1.1 病情簡(jiǎn)介 患者,男性，52歲，于2014年1月24日不慎被貨車撞倒致右膝腫痛、畸形、活動(dòng)受限，余無(wú)不適，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血管外科診，經(jīng)體查及彩色Doppler超聲檢查、膝關(guān)節(jié)X片、CT、MR等輔查后，明確診斷為右腘動(dòng)脈損傷、右膝關(guān)節(jié)脫位、右交叉韌帶損傷、右脛骨平臺(tái)骨折。因病情危急，急行右腘窩動(dòng)脈取栓術(shù)+自體大隱靜脈移植術(shù)+右小腿骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)+VSD持續(xù)負(fù)壓吸引+右下肢石膏外固定術(shù)，術(shù)后抗感染、抗凝及擴(kuò)管治療；二期再次行右小腿清創(chuàng)術(shù)+任意皮瓣成形術(shù)+石膏外固定術(shù)，術(shù)后?？平ㄗh行關(guān)節(jié)置換，患者拒絕。2個(gè)月后，患者因右膝腫痛、內(nèi)翻畸形、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響日常生活和工作，遂至我院求診。入院見(jiàn)神清，精神可，右膝腫痛，活動(dòng)受限，內(nèi)翻畸形，無(wú)彈響，無(wú)惡寒發(fā)熱，納眠可，二便正常。既往體健。入院檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯異常。?？企w查：右膝內(nèi)翻畸形，腫脹，右小腿外側(cè)15cm手術(shù)疤痕，內(nèi)側(cè)10cm手術(shù)疤痕，膝關(guān)節(jié)后側(cè)10cm手術(shù)疤痕，局部膚溫略高，無(wú)滲液；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度5°～40°，浮髕試驗(yàn)(+)，Lachman試驗(yàn)(+)，側(cè)方擠壓試驗(yàn)(+)，雙下肢肌力、肌張力、感覺(jué)及反射未見(jiàn)明顯異常，病理征(-)。輔助檢查如圖所示。入院診斷為：右膝關(guān)節(jié)脫位、右脛骨平臺(tái)陳舊骨折、右膝陳舊性叉韌帶損傷、右膝陳舊性膝內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、右膝陳舊性半月板損傷。

1.2 術(shù)前影像

A1～A2為患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片；B1～B2為患者CT平掃；影像提示膝關(guān)節(jié)后脫位并脛骨平臺(tái)骨折

C1～C5為患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT三維重建；提示關(guān)節(jié)后脫位并內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂壓縮骨折

D1～D3為患者術(shù)后外固定支架固定及康復(fù)活動(dòng)情況；D4～D5為膝關(guān)節(jié)后脫位糾正并脛骨平臺(tái)骨折解剖復(fù)位

E1～E2為患者術(shù)后2個(gè)月復(fù)查情況；E3～E4為膝關(guān)節(jié)術(shù)后2個(gè)月功能照

1.3 術(shù)后康復(fù)情況 患者術(shù)后常規(guī)拆線出院，查體術(shù)口愈合良好，右膝少許腫痛，無(wú)絞鎖彈響，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度可(如圖)。

2 治療方法

2.1 術(shù)前評(píng)估 患者車禍傷極其嚴(yán)重，陳舊性膝關(guān)節(jié)脫位合并脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)劈裂塌陷骨折、前后交叉韌帶斷裂、內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂、半月板撕裂、腘動(dòng)脈損傷、小腿骨筋膜室綜合征，且局部皮膚、血管嚴(yán)重?fù)p傷。根據(jù)Schenck解剖分型屬于KD-Ⅴ[2]型，膝關(guān)節(jié)病情復(fù)雜，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件較差，給本次手術(shù)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)和困難。

2.2 手術(shù)方案 經(jīng)全面評(píng)估討論，確定了在全麻下行右膝關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位+脛骨平臺(tái)鋼板螺釘內(nèi)固定+髂骨取骨植骨+外固定支架外固定+后交叉韌帶重建+半月板縫合或修整術(shù)。

2.3 手術(shù)過(guò)程 取患者仰臥位，右下肢并左髂骨消毒鋪巾；取右膝正中切口，顯露膝關(guān)節(jié)，暴露并清除髁間窩骨折塊及后叉韌帶脛骨止點(diǎn)，復(fù)位膝關(guān)節(jié)；取同種異體脛前肌腱編制成10cm×8mm的預(yù)張韌帶；使用導(dǎo)向器建立8mm股骨、脛骨隧道，穿入肌腱，并分別擰入擠壓螺釘；髂骨取骨3cm×2cm×2cm，骨鑿抬高復(fù)位脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)劈裂壓縮骨折，髂骨植骨，三塊解剖鋼板螺釘內(nèi)固定；半月板原位縫合后，外固定支架適當(dāng)撐開(kāi)內(nèi)側(cè)間隙矯正內(nèi)翻畸形；逐層縫合，消毒加壓包扎。總體外科治療方案可總結(jié)為：一期后叉韌帶重建、半月板縫合、脛骨平臺(tái)骨折解剖復(fù)位及外固定支架固定。

2.4 康復(fù)方案 維持患肢伸直位外固定支架固定8周，期間行股四頭肌、小腿三頭肌、脛前肌等張收縮鍛煉及踝泵練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)為促進(jìn)韌帶、肌肉、局部神經(jīng)血管愈合創(chuàng)造條件,并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)周圍疤痕增生、粘連、攣縮，予紅外線理療等來(lái)改善。8周后拆除外固定支架，扶雙拐患肢部分負(fù)重功能鍛煉及屈膝蹲位鍛煉，直至完全棄拐行走。

2.5 療效評(píng)估 治療前及治療后1個(gè)月隨訪、查體與攝片復(fù)查進(jìn)行評(píng)估。按Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)跛行、支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上樓、下蹲來(lái)評(píng)定，100分為完全正常，91～99分為優(yōu)，75～90分為良，50～74分為可，<50分為差。

3 結(jié)果

住院期間及術(shù)后隨訪可見(jiàn)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定無(wú)脫位，骨折愈合，內(nèi)翻畸形糾正，關(guān)節(jié)間隙正常，無(wú)腫痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)膝、踝關(guān)節(jié)僵直及小腿肌肉嚴(yán)重萎縮、軟組織壞死等，右膝屈伸活動(dòng)度0～100°。按Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，患者術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為7分，術(shù)后82分，手術(shù)效果明顯。

4 討論與文獻(xiàn)分析

膝關(guān)節(jié)[3,4]是人體復(fù)雜而重要的活動(dòng)關(guān)節(jié),其穩(wěn)定性依靠韌帶、半月板、軟骨結(jié)構(gòu)及肌肉肌腱共同作用，一旦受到暴力創(chuàng)傷將導(dǎo)致嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙，而膝關(guān)節(jié)脫位骨折就是最嚴(yán)重的損失。臨床上膝關(guān)節(jié)脫位多由車禍傷、儀表傷、墜落傷等高能量和低能量的體育運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷所致[5,6]。所謂膝關(guān)節(jié)脫位[7,8]就是指合并兩條或以上重要韌帶損傷而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，常合并骨折、腘動(dòng)靜脈、筋膜室征、腓總神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。如膝關(guān)節(jié)脫位常伴有多發(fā)韌帶損傷[9]，嚴(yán)重地破壞了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加之高能量的內(nèi)翻和軸向應(yīng)力，易導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折[10]。此外，腘動(dòng)脈損傷發(fā)生率高達(dá)32%～45%[11]，常有潛在肢體威脅，William[12]報(bào)道超過(guò)黃金8小時(shí)的腘動(dòng)脈損可導(dǎo)致截肢。由于膝關(guān)節(jié)脫位骨折和血管損傷作用，骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率相應(yīng)增高，因此及時(shí)有效地修復(fù)血管和筋膜減壓是搶救生命、保留肢體的關(guān)鍵。

根據(jù)臨床報(bào)道，暴力創(chuàng)傷所致多發(fā)韌帶損傷的膝關(guān)節(jié)脫位，外科手術(shù)治療效果明顯高于保守治療[13,14]，且手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式選擇是關(guān)鍵，對(duì)術(shù)后效果將直接影響。臨床上對(duì)修復(fù)血管和骨折固定的先后順序尚存在一定的爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為優(yōu)先重建血循環(huán)可以降低截肢率。本例患者系陳舊性膝關(guān)節(jié)脫位骨折，血管修復(fù)已早期處理，不存在爭(zhēng)議，故結(jié)合患者病情，我們選擇了韌帶重建合并糾正膝關(guān)節(jié)脫位一期手術(shù)。文獻(xiàn)研究解剖鋼板生物力學(xué)可靠，較其他內(nèi)固定材料，可以有效解剖重建脛骨平臺(tái)骨折[15]。本例采用三塊解剖鋼板結(jié)合植骨的方式恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和正常關(guān)節(jié)間隙，并輔以外固定支架[16,17]，可理想矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，恢復(fù)肢體正常力線，并維持內(nèi)外側(cè)副韌帶制動(dòng)自愈?；颊卟骓g帶嚴(yán)重?fù)p毀，加之脛骨平臺(tái)骨折嚴(yán)重，前叉重建困難，且文獻(xiàn)亦報(bào)道，相比后叉重建的重要性，前叉重建可以延期或視具體情況選擇性修復(fù)，故只采用同種異體肌腱重建后叉，糾正膝關(guān)節(jié)后脫位[18]。而對(duì)于2°～3°的側(cè)副韌帶損傷，可通過(guò)有效制動(dòng)自愈，故不予手術(shù)干預(yù)[19,20]。本例患者通過(guò)膝關(guān)節(jié)脫位的外科治療指南指導(dǎo)，并結(jié)合自身具體情況，經(jīng)外科手術(shù)治療后，獲得較好臨床療效。

對(duì)于難復(fù)性陳舊性膝關(guān)節(jié)后脫位，臨床鮮有報(bào)道。本例患者膝關(guān)節(jié)后脫位合并骨折之嚴(yán)重，韌帶損傷之重，病情之復(fù)雜，形成了本病例鮮明的特點(diǎn)和臨床報(bào)道價(jià)值。

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