石靜 崔鳳珍 張哲 曹江欣

·臨床研究·

顱面骨骨折的影像學(xué)診斷價值

石靜 崔鳳珍 張哲 曹江欣

病理性骨折；外傷骨折；良惡性骨腫瘤；感染；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；磁共振成像

顱面骨病變包括創(chuàng)傷、腫瘤、骨病和先天發(fā)育畸形等疾病，顱面骨骨折也不少見，外傷性骨折及各類骨病導(dǎo)致的骨折臨床上治療方法大不相同，因此通過影像學(xué)檢查來明確顱面骨骨折性質(zhì)對指導(dǎo)臨床治療非常重要[1]。本研究收集107例顱面骨骨折病例，分析各種顱面骨骨折的不同影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年10月至2012年12月在我院就診，并經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實的57例顱面骨病理性骨折患者為研究對象。其中男35例，女22例；平均年齡(21±5)歲。收集其影像學(xué)資料(包括CT、MRI，因行X線檢查的病例較少，所以未進性分析)及臨床資料。臨床表現(xiàn)有顏面不對稱、腫脹，頜部活動障礙，牙齒松動等。同時收集50例顱面骨外傷骨折患者作為研究對照，其中男29例，女21例；平均年齡(32±2)歲。

1.2 檢查方法 CT采用東芝Activion16排螺旋CT機或西門子Somatom Sensation 64層螺旋CT機。MR采用鑫高益OPER-0.5T 磁共振掃描儀或1.5T Siemens Symphony MR超導(dǎo)磁共振掃描儀。

1.3 分析方法 分析顱面骨各種病理性骨折的影像學(xué)特征，同時比較CT、MRI顯示病理骨折的各種影像學(xué)征象有無差異。并且比較病理性骨折的各種影像學(xué)征象對鑒別良惡性病理性骨折的意義。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗對CT、MRI顯示病理性骨折各征象及對良惡性病理性骨折不同征象進行比較分析。1<理論值<5時，用校正公式進行χ2檢驗，理論值<1時，用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外傷骨折 50例外傷骨折中，暴力骨折20例，直接骨折17例，復(fù)合骨折13例。骨折部位包括下頜骨體部7例，上頜骨2例，鼻骨12例，顴骨和顴弓2例，顱骨6例，顱面骨多發(fā)骨折21例。CT對外傷性骨折診斷多較明確，MRI顯示骨挫傷及軟組織病變較明顯。鼻骨骨折4例，CT橫斷面未發(fā)現(xiàn)明顯骨折線，冠掃后顯示鼻骨骨折。

2.2 腫瘤及腫瘤樣病變 其中良性骨腫瘤26例，包括骨巨細胞瘤4例、含牙囊腫2例、骨囊腫7例、嗜酸細胞瘤1例、骨纖維異樣增殖癥8例、畸形性骨炎2例、造釉細胞瘤2例；惡性骨腫瘤23例，包括骨肉瘤2例、鱗癌3例、腺癌3例、轉(zhuǎn)移瘤9例、黑色素瘤1例、骨髓瘤5例。見表1。

表1 腫瘤及腫瘤樣病變分布 例

2.2.1 骨折部位：上頜骨31例、下頜骨13例、顱骨16例。

2.2.2 影像學(xué)特征：①顱面骨良性病理性骨折共26例，3例形成軟組織腫塊，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞24例。骨皮質(zhì)斷裂處銳利，較規(guī)則；惡性病理性骨折23例，骨折斷裂骨皮質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，呈碎片狀，伴有軟組織腫塊12例，MRI均顯示骨質(zhì)破壞。②8例骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者中，2例顱骨病變表現(xiàn)呈 “磨玻璃樣”密度，略膨脹，骨質(zhì)形態(tài)增粗，CT顯示病變鈣化。6例頜骨病變主要以硬化為主，骨質(zhì)密度增高。③9頜面骨囊腫中，含牙囊腫5例，CT及MRI表現(xiàn)較典型呈類圓形，邊緣光滑，壁薄。3例CT呈低密度類圓形病變，2例呈等密度。其內(nèi)可見殘留的牙根或牙齒，可見間隔。周圍軟組織內(nèi)可見膨脹。④2例造釉細胞瘤為多房呈皂泡狀，1例囊性，MRI呈長T1長T2信號，1例囊實混合性，MRI信號不均勻。2例均有膨脹性骨破壞，周圍可見軟組織腫塊。⑤顱面骨惡性腫瘤較少見。多見溶骨性骨質(zhì)破常伴有骨皮質(zhì)缺損，病變多不規(guī)則，范圍較廣泛，界模糊不清，瘤周大多有軟組織腫塊影，增強描腫塊可見不同程度強化。根據(jù)骨質(zhì)破壞征象及軟組織腫塊病變定性一般不難，但進一步型常需結(jié)合臨床表現(xiàn)等資料。本組病例顯示顱面骨惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤為多見，其次為骨髓瘤。

2.3 感染性病變 化膿性骨髓炎5例、骨結(jié)核3例。8例患者均顯示骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹。3例化膿性骨髓炎發(fā)現(xiàn)骨膜反應(yīng)，骨質(zhì)硬化。結(jié)合其臨床特征，影像學(xué)較易作出診斷。

2.4 CT、MRI顯示病理性骨折各征象比較分析 MRI顯示軟組織腫脹/腫塊、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)與CT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，發(fā)現(xiàn)MRI顯示軟組織腫脹/腫塊、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)較CT有優(yōu)勢，二者顯示骨質(zhì)硬化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩種影像學(xué)方法顯示病理性骨折各征象比較分析 n=49，例(%)

2.5 良惡性病理性骨折不同征象比較 良性病理性骨折軟組織腫脹/腫塊、骨膜反應(yīng)與惡性病理性骨折比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 良惡性病理性骨折的影像學(xué)征象比較 例(%)

3 討論

顱面骨外傷骨折CT較容易診斷，MRI可以進一步顯示骨髓水腫情況。顱面骨骨折CT掃描方法對診斷非常重要。本研究4例鼻骨骨折患者，橫斷面未發(fā)現(xiàn)骨折，而冠狀位清晰顯示骨折部位。研究表明鼻骨CT橫軸位及冠狀位掃描可以提高對鼻骨骨折的診斷率[2]。此外2D及3D重建不僅可直觀顯示骨折部位及與鄰近組織關(guān)系，并且可以從任意角度，任意方向觀察骨折情況，為手術(shù)提供可靠依據(jù)[3]。尤其對顳頜關(guān)節(jié)脫位的空間關(guān)系顯示直觀，結(jié)合曲面重建顯示更佳。

顱面骨腫瘤及腫瘤樣病變以良性腫瘤多見，其中以骨纖維異常增殖癥最多，本組26例中良性腫瘤中，骨纖最多(8例，占31%)。骨纖維異常增殖癥是顱面部常見的骨腫瘤樣病變，生長緩慢，邊界清楚，好發(fā)部位為下頜骨、顳骨及枕骨[4]。本研究8例患者病史均較長，位于下頜骨6例，CT表現(xiàn)呈毛玻璃樣膨脹性改變，可見骨質(zhì)致密性改變?；颊哳伱娌扛淖冚^明顯，2例較重者呈骨性獅面。

含牙囊腫多表現(xiàn)為類圓形低密度影，邊緣光滑，壁薄。本研究中CT呈低密度類圓形病變3例，呈等密度2例。其內(nèi)可見殘留的牙根或牙齒，可見間隔。周圍軟組織內(nèi)可見膨脹[5]。2例無外傷史，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，3例有輕微外傷史。本病較難與造釉細胞瘤鑒別。造釉細胞瘤是頜骨最常見的牙源性腫瘤，約占59.3%，但本研究中僅發(fā)現(xiàn)2例。1例呈軟組織密度，1例呈囊性低密度，與病變成份的不同有關(guān)。

有關(guān)文獻指出造釉細胞瘤為一種生長緩慢，屬局部浸潤性生長的良性腫瘤，也有認(rèn)為是一種介于良惡性之間的臨界腫瘤，術(shù)后易復(fù)發(fā)。造釉細胞瘤多為囊實混合性，不規(guī)則厚壁，膨脹性骨破壞，多房者常呈皂泡狀或蜂窩狀，其穿破骨皮質(zhì)可形成軟組織腫塊，齒根吸收多呈截斷狀或鋸齒狀，有助于與含牙囊腫鑒別[6]。

顱面骨感染性病變所致骨折以化膿性骨髓炎多見，本研究中5例患者CT上都顯示骨質(zhì)破壞，該骨質(zhì)破壞以病原牙為中心，周圍骨質(zhì)硬化，有死骨形成4例，出現(xiàn)層狀骨膜反應(yīng)3例。周圍軟組織未見明顯腫塊影。該類病變結(jié)合其病史容易與腫瘤區(qū)別。

頜骨惡性腫瘤多見溶骨性骨質(zhì)破壞，常伴有骨皮質(zhì)缺損，病變多不規(guī)則，范圍較廣泛，界模糊不清，瘤周大多有軟組織腫塊影，增強掃描腫塊可見不同程度強化[7]。本研究中病例顯示顱面骨性腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤最多，可能與顱面骨原發(fā)惡性腫瘤較少有關(guān)。

良惡性病理骨折影像學(xué)征象鑒別：軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)對鑒別良惡性骨折有重要意義，原因可能是惡性骨腫瘤生長較快，侵襲性較強，容易形成軟組織腫塊，并且骨膜受侵犯形成骨膜反應(yīng)；但骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化鑒別良惡性骨折無顯著意義，可能與所選病例骨質(zhì)破壞都比較明顯有關(guān)。顱面骨外傷性骨折較多見，通過骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊等影像學(xué)表現(xiàn)較容易與病理性骨折鑒別。

本研究發(fā)現(xiàn)MRI顯示軟組織腫脹/腫塊、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)較CT有優(yōu)勢，兩者顯示骨質(zhì)硬化無明顯差異。MRI是顯示早期骨膜改變的敏感方法[8]，MRI對早期骨膜病變?nèi)缢[等有較高的敏感性[9]。并且MRI可以顯示骨質(zhì)破壞程度，尤其對骨髓改變，及區(qū)分骨與周圍軟組織病變方面有獨特的優(yōu)勢。

綜上所述，顱面骨各種腫瘤及感染性病變所致病理性骨折的影像學(xué)特征有其差異，通過分析病灶部位、形態(tài)及密度改變、病變的范圍及鄰近結(jié)構(gòu)的變化，可提供可靠的診斷依據(jù)，從而有助于臨床治療方案的選擇。

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050051 河北省石家莊市第二醫(yī)院

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